钻孔冲洗负压引流治疗亚急性和慢性硬脑膜下血肿效果观察.docVIP

精品论文 参考文献 钻孔冲洗负压引流治疗亚急性和慢性硬脑膜下血肿效果观察 彭涛 谢庆海 谢观生 陈世兰（广西钦州市第一人民医院神经外科二病区 535000） 亚急性、慢性硬脑膜下血肿采用钻孔冲洗负压引流术治疗,因简单、安全、疗效确切等明显优势,已逐步成为趋势。我科于2003 年 4 月至2012 年1 月共收治60 例，效果满意，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男48 例，女12 例。年龄在21～93 岁之间，平均年龄55.6 岁，其中21～30 岁3 例，31～40 岁5 例，41～50岁6 例，51～60 岁20 例，61～70 岁13 例，71～80 岁8 例，80 岁以上5 例。 1.2 症状与体征 46 例有明确外伤史（65.6%），外伤到手术时间为10～50 天，平均26 天。28 例主要表现为精神症状，如智力减退，记忆力下降，反应迟钝，或行为失常等。22 例有偏瘫失语，癫痫等局灶症状，表现为颅内压增高者10 例，另2 例误诊为颅内肿瘤或硬膜外血肿。 1.3 经CT、MRI或手术确诊 CT确诊52 例，新月形病灶表现为低密度区33 例，混杂密度10 例，等密度5 例，高密度4 例。8 例经MRI确诊，4 例经手术确诊。血肿位于单侧的额顶部12 例，颞顶部16 例，额颞顶部23 例，额颞顶枕部8 例，双侧额颞顶部5 例。 1.4 小骨窗开颅手术 局麻后，于血肿最厚处行长约3～4 ㎝直切口，颅骨钻孔后成一约1 ㎝times;1 ㎝骨孔，切开硬脑膜后将直径约0.5 ㎝的乳胶管插入血肿腔，以含抗生素生理盐水（如庆大霉素：生理盐水= 8 万U：500 ml）向上下左右反复冲洗，直到血肿腔内流出液体清亮为止。将乳胶管的一端留置在血肿腔内，另一端接负压引流球（负压le;0.5 kpa为宜）。术后引流时间一般为24～72 小时，平均为42.8 小时。 1.5 疗效 53 例（82.8%）术后症状完全消失，7 例（14.1%）出院时症状缓解。42 例随访1～2年无复发。2 例（3.1%）术后一周内出现癫痫发作，经治疗后消失。术后头CT复查56 例，时间3～7 天，平均3.8 天，未见颅内积气，血肿腔明显缩小，15 例完全消失。 1.6 病理学检查 送16 例血肿包膜常规病理检查，镜下见血肿包膜分内、外两层，均为致密胶原纤维，内层可见排列着的肥大细胞和少量薄壁血管，外层较厚，由大量新生毛细血管和纤维母细胞组成，并见有含铁血黄素的吞噬细胞及新鲜红细胞渗出。 2 讨论 过去，常规钻孔冲洗引流被认为是治疗亚急性和慢性硬脑膜下血肿可靠的方法，但血肿易复发，并且血肿残腔积液、积气甚至出现张力性气颅等问题一直难以解决。病理结果表明，内包膜菲薄透明，含血管组织极少，为纤维组织且具有一定张力。血肿外包膜有大量易出血的新生毛细血管，并可见到含有铁血黄素吞噬细胞，血肿包膜可持续少量出血是亚急性和慢性硬脑膜下血肿发病、血肿扩大和易于复发的主要原因。对于颅内积气，则与手术操作、术后颅内气体加温，体积膨胀有关。术后轻度负压引流技术能解决上述问题，负压引流可令内外包膜互相贴附，减少死腔，而达到血肿自然愈合的目的。 硬膜下腔出血时，止血和溶血机制紊乱，血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统过度活化，是亚急性和慢性硬脑膜下血肿发生发展的基本病理因素，因此应用负压引流技术的同时，治疗和防止复发的重点在于术中反复彻底冲洗，尽可能地清除局部纤溶物和FDP以恢复硬膜下腔正常止血机制[1]。术后采取仰卧低头位30 度3～5 天，多饮水和补充低渗液体等措施可促进脑复张和引流。负压引流强调以轻度、仅有、不超过0.5 kpa为宜[2]，放置引流管时，动作要轻柔，多个偏向外膜的侧孔在负压引流时可减低局部吸引压力，避免吸引损伤。术后引流时间一般不超过72 小时，拔管时需待负压完全消除，同时予抗感染、抗癫痫治疗减少并发症。 本组42 例有明确外伤史（70%），外伤是重要致病因素。大于50 岁者46 例（76.6%）,老年患者多数没有明确的外伤史，以精神症状和局灶症状为首发症状者多，而表现为颅内高压者较少；中青年患者除有比较明确的外伤史外，多数表现有头痛、呕吐和视乳头水肿。老年人大多有脑萎缩，脑组织与颅骨之间的间隙增大，在血肿形成过程中出现了容积代偿，尽管有血肿，但颅内高压的症状表现不明显。彻底的冲洗和有效的引流显得更有必要。以往强调在血肿腔较低位置引流，血肿腔容易被穿