动脉瘤手术3-18PPT.pptVIP

Cerebral Aneurysm Surgery miaochh@ 概 述 脑动脉瘤 是蛛网膜下腔出血（SAH)的首位原因 尸检发病率 4~6% 20%动脉瘤破裂，产生SAH 是三大脑血管意外之一 脑血栓、高血压脑出血 蛛网膜下腔出血(SAH) 最常见原因是动脉瘤破裂 SAH症状 突然发作剧烈头痛 频繁恶性呕吐 意识障碍 动脉瘤蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess分级 判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效 影响动脉瘤破裂的因素 瘤的大小 动脉瘤壁的强度 以前破裂病史 Transmural pressure gradient SAH后再出血 发生率 高达29% 发生时机 SAH后第一个48h 11%出现在一年以后 死亡率 42% 决定再出血的因素 最初破裂情况 术中径路难以到达 SAH后脑血管痉挛 发生率： 70~90% 临床表现： 50%病人伴有神经系统症状 相关因素： 与H-H分级相关 发生时机：SAH 后5~12天 诊断：造影或颅内多普勒 死亡率：40%(1960s) 8% SAH后脑血管痉挛的治疗 治疗 3H(hypertensive hypervolimic hemodilution) 尼膜的平 降低并发症 降低死亡率 手术清除出血 局部（？）应用rTPA或尿激酶 术前准备和处理 诊断 复苏后CT 脑血管造影 术前评估 病史 目前神经系统症状 ECG SAH后ECG改变很常见 ST段变化 T波倒置 QT延长并伴u波 术前准备和处理 ECG改变意味什么？ 心肌缺血相鉴别（CHD) ECG s 心肌酶谱 心脏超声 CVP和PAP优化液体负荷 镇痛 避免高血压 麻醉诱导 非常重要 破裂的四大因素之一(TPG) 控制在麻醉医生手中 诱导原则 Smooth 避免透壁压明显增加 避免瘤破裂 避免再出血 监测 常规 直接动脉压监测（局麻） 麻醉诱导 方法 硫贲妥钠/异丙酚 芬太尼 非去极化肌松药 插管前 Lidocaine Esmolol 管理 控制呼吸 维持PaCO2在25~30mmHg 麻醉维持 使用任何麻醉技术 Keep in mind 手术后尽快清醒--assess 管理要点——改善手术条件 过度通气 CSF引流 延续到脑膜打开 Barbiturate 甘露醇、激素 控制性低血压（vasospastic ischemia) 控制性高血压（improve collateral) 苏 醒 Rapid emergence 神经评估 Reexploration 进一步检查（CT或造影）（deficits) 防治苏醒期间高血压 Labetalol Esmolol cautious administration Hydralazine Sodium nitroprusside Thank you!