医学ppt--妊娠合并急腹症PPT.ppt

1.病因 胆囊疾病 先天/获得性高脂血症 胰腺微循环障碍 内分泌因素 胰腺假囊合并急性感染 妊娠期高血压、子痫或HELLP，急性脂肪肝、肝肾功能异常，饮酒，病毒感染 特发性 临床上已除外产科合并症 不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热，伴AMY?，WBC? 要高度怀疑，及时诊断治疗，减少误诊及并发症的发生 2.诊断 3 治疗 适时分娩，积极支持治疗为基石 内科治疗 禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛 外科治疗 引流、手术 产科治疗 监测胎儿安危并选择终止妊娠的时机 4.1 生长抑素 动物试验无致畸作用 可以通过胎盘 病例报道，孕期服用妊娠结局良好 2例肢端肥大症，垂体性闭经＋肢端肥大症，垂体分泌TSH大腺瘤导致甲亢 不足以评估对胚胎和胎儿的影响 哺乳，尚缺乏相关证据 4.2 止痛药 乙酰水杨酸，扑热息痛，阿司匹林 羊水过少，新生儿血小板聚合异常，出血 布洛芬，消炎痛 引起羊水过少及胎儿动脉导管过早关闭，肺动脉高压，孕34周后不宜使用 消炎痛可能引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良，坏死性小肠、结肠炎 麻醉性止痛药物：度冷丁，吗啡 与先天性畸形无关 产程中用药可抑制新生儿呼吸 4.3 妊娠期ERCP 安全有效 Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（5?33），透视时间14s（1?48）暴露放射剂量40mrad（1?180），随访新生儿健康 Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例，透视时间8s，随访新生儿健康 注意 操作手法、保护腹部 测定放射时间、剂量 5 产科处理-1 评估孕妇 一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈条件、SAP病情 评估胎儿 孕周、体重、成熟度、胎心监护 治疗背景 患者经济状况、对妊娠的态度、ICU、NICU 妊娠合并急腹症 一、急性阑尾炎 1.妊娠期急性阑尾炎的解剖改变 在妊娠过程中,随着子宫的增大,盲肠和阑尾的解剖部位不断上移。 早期妊娠：髂嵴下二横指处; 中期妊娠：髂嵴水平; 晚期妊娠：髂嵴上二横指; 足月：阑尾可高达右肾上极或胆囊区。 2.妊娠期急性阑尾炎的固有症状 恶心、呕吐； 腹痛：先从心窝部开始，延及脐周,最终转移至右侧下腹部。 右下腹转移痛的部位虽受妊娠期的影响而有所变化。但这一转移性腹痛的规律性,仍是妊娠期急性阑尾炎的固有症状和诊断的重要线索。 3.妊娠期阑尾炎的压痛点 Bryan 试验：嘱病人采取右侧卧位,妊娠子宫移到右侧而引起疼痛,提示疼痛并非子宫的疾病所致,可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。 Alder 试验：将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱病人取左侧卧位,使子宫倾向左侧,如压痛减轻或消失,说明疼痛来自子宫;如压痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以外病变,即阑尾本身的病变可能性大。 6.治疗原则 强调早期诊断并及时手术治疗的基本原则。 不论妊娠期限和病变程度如何,一旦确诊,均应立即手术。即使对妊娠期高度可疑为急性阑尾炎亦应积极剖腹探查,宁可误切,而不可延误治疗,以免病情恶化。 6.1妊娠早期急性阑尾炎的处理 治疗原则与非妊娠病人基本一致。 目前认为妊娠早期阑尾炎切除手术引起流产可能性并不大，而保守治疗将冒穿孔和复发的风险。早期手术乃明智之选择，同时行保胎治疗。 6.2妊娠中期阑尾炎的处理 妊娠4～6 个月是手术的最好时机，无论对急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，都应持积极态度,早期及时地手术。 已形成脓肿、伴高热和中毒症状者亦应及时手术引流。 脓肿已局限、B 超提示无脓腔、体温已正常者,可试行非手术治疗并严密观察。 6.3妊娠晚期阑尾炎的处理 对妊娠晚期，尤以孕32 周以后的急性阑尾炎，因其临床症状极不典型，即使已经穿孔继发腹膜炎，腹部体征也可能很轻，极易误诊误治。 凡能除外急性肾盂肾炎或右侧大叶肺炎,而怀疑为急性阑尾炎者应及时剖腹探查。 6.4临产期急性阑尾炎的处理 临产期急性单纯性阑尾炎，可采用非手术治疗，待分娩后视病情而定。 如症状未缓解或有复发可能者可择期切除阑尾。 如为化脓、坏疽型阑尾炎,应及时行阑尾切除,以便术后自然分娩,亦可先行腹膜外剖宫产术,随之在右侧腹膜开一小口一并切除阑尾。 对明确诊断为阑尾穿孔和腹膜炎者则更是剖宫产和阑尾切除术并行腹腔冲洗、引流的适应证。 6.5腹腔镜在妊娠期阑尾炎的应用 孕妇腹腔镜阑尾切除的适应证: ①妊娠早、中期病人。 ②急性单纯性阑尾炎。 ③化脓性阑尾炎尚无穿孔或无腹膜炎者。 ④复发性阑尾炎既往无穿孔或脓肿史者。 ⑤当阑尾炎的诊断尚有怀疑,不能除外急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转或宫外孕者,腹腔镜既可确诊又可治疗。 腹腔镜阑尾切除相对禁忌证: ①妊娠晚期阑尾炎。因子宫过大,显露困难,不耐受大量气腹,有脓液引流不畅等故不宜行腹腔镜阑尾切除。 ②有流产危险者,特别是