医学ppt--急性脑血管病的血压管理PPT.ppt

急性脑血管病的血压管理 ----指南解读; 什么是理想的血压水平？ （一级预防） HOT（Hypertension Optimal Treatment）临床试验结果：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的;高血压与脑卒中的相关性 ;脑出血CT图像;脑梗死CT图像; 降血压的益处是：减轻脑水肿；减少出血性转化；预防进一步的血管损害；预防卒中复发。 降血压的害处是降低缺血区血流灌注，扩大梗死体积。过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是脑血管性痴呆发生的重要基础，这些都是我们在进行降压治疗时需要考虑和权衡的问题。;近来有研究表明虽然脑卒中患者约80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3 患者继续存在血压水平偏高。 对于是否降压，一个非常重要的因素是不能使脑血流下降，以防止梗死体积扩大。正常情况下，脑血管有自动调节功能，即Bayliss 效应。;脑梗死正在形成区的脑血流自动调节功能可能是受损的。 Fames等的研究表明，缺血半暗带的血流被动地依赖于平均动脉压。因此，要想维持足够的脑灌注压，就必须避免血压急剧下降。 血压升高可能是由一些可治疗的情况造成的，血压通常会在卒中发病后第1-3天自动下降。;对于 有 高 血压病史的患者，推荐的目标收缩压为180 mmHg，舒张压为100-105 mmHg。其他病例的目标血压值则更低一些(160-180/90-100mmHg)。 非常高的血压水平是不能接受的。收缩压220 mmHg或舒张压120 mmHg 是早期但应慎重进行药物治疗的指征，避免血压剧烈或突然下降。;;应避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血压突然下降的危险，还可能会引起盗血现象和降压过度。可口服卡托普利(6.25-12.5 m g)，但其作用时间较短，也有突然降压的作用。在北美常推荐使用（复方二氢氯噻）拉贝洛尔(10 mg)静脉给药。静脉内乌拉地尔的应用正在增加。 尽管有可能会有严重的不良反应，如反射性心动过速和冠状动脉缺血，有时仍然推荐使用硝普钠。;;中国脑血管病防治指南（2005年）： 1、脑出血： “血压≥200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg 左右；收缩压在170～200mmHg 或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压 情况，必要时再用降压药。临床医师可能机械地理解“先脱水降颅压”；此外，指南并未明确指出使用哪一类降压药物较为合适。;2、脑梗死：早期收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg 之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。 3、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压≤180mmHg 或舒张压≤105mmHg。;4、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为1～3μg/kg/min。也可用乌拉地尔（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。 ;5、蛛网膜下腔出血：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压125mmHg 或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β 受体阻滞剂或ACEI类等。 ;急性脑血管病合并高血压的处理原则 （1）积极平稳控制过高的血压。 （2）防止降血压过低、过快。 （3）严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中 （4）降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。;急性脑血管病合并高血压的处理原则 （5）降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。 （6）维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。 （7）在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。 （8）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4 周）开始。 ;;;AHA 指南也规定应积极降压的几种情况： 合并高血压脑病； 合并主动脉夹层分离； 合并急性肾衰； 合并急性肺水肿； 合并急性心肌梗死。 在这5 种情况下，要求积极进行降压治疗，而不再按照收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞