北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表.docVIP

北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表 区（县）：__________ 调查时间：________年_____月_____日 调查者：____________ 一.病人一般情况 1.病例编号:_________________________ 2.病人姓名:__________ 3.性别:_________ 4.年龄:__________ 5.职业:_____________________________ 6.现住址:___________________________ 7.工作单位:_________________________ 8.联系电话:_________________________ 9:诊断单位:_________________________ 10.报告单位:____________________________ 11.住院单位:____________________________ 12.发病时间:_________年_____月_____日 13.初诊时间:_________年_____月_____日 14.确诊时间:_________年_____月_____日 15.报告日期:_________年_____月_____日 16.住院日期:_________年_____月_____日 17.出院日期:_________年_____月_____日 二.临床表现 1.发烧 是 否 2.里急后重 是 否 3.腹泻 4.大便性状 5.胃肠道症状 恶心 是 否 呕吐 是 否 6.中枢神经系统症状 嗜睡 是 否 昏迷 是 否 抽风 是 否 7.其它症状:________________________ 体温:___________℃ 次数： 次/日 a.水样便 b.粘液样便 c.脓血便 d.不消化便 e.软便 f.成形便 次数：:_________ 次/日 三.流行病学调查 患者病前一周内密切接触过痢疾、肠炎病人（急性、慢性） 是 否 2.小儿喂养方式 3.母亲卫生情况 良好 一般 差 洗手习惯 好 差 4.可疑食物 5.饮用水 6.食前便后洗手习惯 7.一年内患过痢疾 是 否 肠炎 是 否 治疗 是 否 以后（有、无）症状 患者姓名： 与患者关系： 接触方式：a.同吃 b.同住 c.同工作 d.同玩 a.母乳 b.人工 c.混合 食物名称 食用日期 地点 食前加工方式 a.自来水（生水、开水） b.井水（生水、开水、消毒、未消毒） a.坚持 b.偶尔 c.没有 症状 四.实验室检查 实验日期:_______年______月______日 实验结果: 镜检：红细胞：______ 白细胞：______________ 培养：志贺氏： 福氏： 鲍氏： 宋内氏： 其它：________________________________________ 五.防治措施 1.病人隔离 是 否 2.治疗情况 3.病人的饮食用具及污染物消毒 是 否 4.与病人的接触者检疫 是 否 5.病人调离 是 否 6.痊愈证明 有 无 a.连续服药 b.间歇服药 c.未服药 消毒方法： 六.密切接触者登记 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 预防措施（日期、方法） 1.密切接触者发病情况 有 无 2.消毒措施落实情况 发病人数： 备 注 小 结 结案人：