妊娠肝内胆汁淤积症PPT.pptVIP

妊娠肝内胆汁淤积症;一 .简介;妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。54年被首次命名为妊娠瘙痒和特发性黄疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。;二.流行病学;地区性： 高发区：智利6.5~15.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚1~3%，波兰1.5%，我国上海、成都、重庆3~7% 低发区：意大利0.34~0.7%，美国0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亚0.2~0.8%;三. 病 因;胆酸的合成与代谢： 胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。; 门静脉 在肝脏 在肠道 胆固醇分解 经细菌分解 随粪便 成初级胆酸 成次级胆酸 排出; 胆酸的转运 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运? 胆管膜载体排泌?胆小管 肠管;1.雌激素诱导ICP： a.胆管通透性增加， b.Na+-K + -ATP酶活性下降， 胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，则导致胆酸注入细胞减少，发生胆汁淤积。 ;c.雌激素代谢改变 雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。 ;2.免疫学说 胚胎是半异体同种移植物，在正常妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。;3.家族遗传学说 推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传，家族中的男性可以是基因携带者 4.其他因素 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。;四.临床表现;瘙痒：为首发症状，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发生于手脚掌或者脐周，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。 黄疸：发生率在文献中15-60%，国内吴味辛报告55.4%，戴钟英报告15%。;胆红素：文献中报道总胆30.78ummol/L,最高达137ummol/L,直胆22.23ummol/L,最高达85.5ummol/L 肝酶：Ikonen曾指出血清转氨酶是判断ICP的敏感指标，转氨酶上升2~10倍不等。 胆汁酸：Sjovall报道血清胆汁酸水平可较正常升高10~100倍，是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。;五.对母儿的危害;对母体的影响 由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收，使维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，产后出血率可高达20%; ? 对围产儿的影响： 围产儿死亡率64~110‰，产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率27%，早产率35% ;六.诊断标准及鉴别诊断：;1.妊娠期出现皮肤瘙痒， 2.TBA升高， 3.AST及ALT升高， 4.可伴有黄疸， 5.一旦分娩症状即很快消失 鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别;七.处理;早期诊断：注意瘙痒症状的出现，胆酸的检测 胎儿监护：胎动计数， 胎心电子监护， 脐血流测定 ，羊膜腔穿刺;疾病严重程度的判断;治 疗;病情监测;门诊管理;住院治疗;一般处理; 药物治疗;1.熊去氧胆酸（UDCA） 作用机制： a.UDCA是一种亲水性较强的二羟胆酸，能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护细胞膜。这是由于UDCA能减少毒性胆酸产生的自由基并能防止毒性疏水性胆酸进入肝细胞导致肝细胞膜损伤。;b.抑制肠道其它胆酸的吸收，有利于纠正内源性胆盐的肠肝循环紊乱，降低血胆酸水平 c.利胆作用 d.直接细胞保护作用 e.免疫调节作用 f.其它：抗氧化作用，使氧自由基转化为无毒分子；恢复胎盘转运胆酸的能力 ;未发现造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响 用量：15mg/kg×d f分三次口服，10-14天为一疗程。;5.S-腺苷蛋氨酸（SAME） 作用机制： a.对细胞膜磷脂的甲基化作用：有利于恢复膜的流动性，还能灭活儿茶酚雌激素，阻止雌激素对胆汁流、胆盐成分的不良影响，恢复Na+-K+-ATP酶的活性； ;b.参与转巯基作用，加速