蜘蛛膜下腔出血病人的并发症 血钠过低症.doc

蜘蛛膜下腔出血病人的併發症：血鈉過低症 摘要 動脈瘤所造成的蜘蛛膜下腔出血的病人通常會有低血鈉症的情形發生。在此提出兩個機轉作為解釋：1. 抗利尿激素分泌不適當症候群2.大腦內鹽分的消耗。臨床上，身體檢查和血液檢驗數據可以用來辨別低血鈉症發生的原因，並可進一步的作為治療的依據。如果能及時對症下藥，就可以讓病人血鈉回歸於正常且不會造成傷害。 在神經外科加護病房，約有10％～40％蜘蛛膜下腔出血的病人有血鈉過低症發生。低血鈉症的起因和治療都是有爭議的。但是，對於一個護理人員來說，無論從事於學術或是臨床，清楚的瞭解潛在性的原因和進行有效的治療是極為重要的。診斷錯誤或是採取無效的治療可能會對病人造成極大的傷害。這篇文章在這裡闡述蜘蛛膜下腔出血病人發生低血鈉症可能的原因、治療方式和護理人員照護時所應扮演的角色。 血鈉過低症 血鈉過低症被定義為至少一天血液鈉的濃度小於135mEq/L。血液鈉離子濃度如果小於120mEq/L則會考慮採取立即治療。血鈉過低症的徵象和症狀仍導因於細胞內低滲透壓的情形。當血清鈉濃度到達115-120mEq/L時，會造成發燒、頭痛、噁心、嘔吐、肌肉痙攣和意識混亂之症狀；木僵、癲癇和昏迷通常發生於鈉離子濃度小於110mEq/L時。鈉離子濃度突然的減少和幾天至幾週內平緩的減少相較起來，前者會產生嚴重的症狀。對於蜘蛛膜下腔出血（SAH）的病人來說，低血鈉症更容易造成極度的危險，這是因為低血鈉與血液容積減少和血管痙攣有關連，而血管收縮是SAH的主要合併症及造成死亡的原因。 低血鈉症通常發生於腦部出血後的數天。水腦症和蜘蛛膜下腔出血的病人臨床疾病分期越差，低血鈉的發生率越高。蜘蛛膜下腔出血相關之低血鈉症的病因是有爭議的。大腦內鹽分的消耗（CSW）和抗利尿激素分泌不適當症候群（SIADH）是最常見的兩個原因。 抗利尿激素分泌不適當症候群 根據過去的研究，SIADH是由於抗利尿激素釋放過多或是腎臟對ADH的敏感度增加而導致細胞外液容積之膨脹。SIADH的特徵是血清滲透壓的減少伴隨著不適當的尿液濃縮。ADH作用在遠端集尿小管上導致水分再吸收增加和血管內容積的增加。SIADH病人對於血管容積增加的反應為腎小球過濾率和腎臟血漿流速的增加以及近側鈉離子的再吸收減少。因此，尿中排泄的鈉量增加，導致血液鈉離子濃度降低。 有許多原因會使SAH的病人發生SIADH。顱內出血和動脈瘤相關的神經外科手術會阻斷神經元的聯繫和荷爾蒙的回饋機制。疼痛的刺激、壓力、顱內壓的增加和低體液容積會影響ADH的釋放。有些藥物（例如：carbamazepine（Tegretol）））Glucose：133mg/dl Na：128mEq/dl K：4.8 mEq/dl Cl：100 mEq/dl BUN：21 mg/dl Creatinine：1.0 mg/dl UA（uric acid）：3.0 mg/dl CBC：7300 Hct：48％ 基本的身體評估： 未有神經學方面的症狀，心跳過速但規則，脈搏微弱，呼吸順暢，腹部柔軟且有腸音，尿液清澈黃色，全身皮膚完整但乾燥。 如何分辨CSW和SIADH的不同？ 當SAH病人發生低血鈉症時，必須先排除所有可能影響的潛在因素（見表一），再來判定是由CSW或是SIADH所造成。目前並沒有一個可靠的指標，可明確地辨識CSW或SIADH。表二列出診斷SIADH 和CSW標準之摘要。 身體檢查是一個用來辨別SIADH和CSW基本且重要的步驟。對於低血鈉症的病患來說，CSW與體液的減少有關。相反地，SIADH則表現出體液容積正常或是體液容積過多。在這個案例中，有許多線索是「體液容積過低」的症狀表徵。病人的心跳過速、呼吸上升、周邊脈搏跳動微弱、皮膚乾燥且體重比入院時減少。雖然病人的體重沒有大幅的減輕，但在術後仍會給予病人大量的液體補充，所以，體重是不該減輕的。其他的發現則是CVP：3mmHg。CVP和PCEP數據為辨識CSW和SIADH的關鍵角色。而此個案的數據在正常範圍內。然而，由於術後大量地補充靜脈輸液，測量出來的數值應預期會高。除此之外，CVP直維持在8mmHg以上，可以預防血管收縮的發生。 這個基本的身體檢查要點指向CSW而不是SIADH。其他的確認方法，包括姿勢性血壓變化和心跳變化（如果情況許可）。由此病人身體檢查的數據看來，可明確的辨識出其低血鈉症的起因為CSW。血液檢驗報告亦可用來評估。當醫師沒有開立抽血醫囑來檢驗時，護理人員可利用其專業知識來分析過去的檢驗數值。血清滲透壓、電解質、尿酸、尿液滲透壓和尿液電解質都可用來區別CSW和SIADH。血比容、尿酸和尿液尿酸都是有用的數值。在這個案例中，病人的血比容和血液尿素氮（BUN）升高，肌酸激酶（creatinine）在正常範圍內。這表示體液容積過低，也是CSW的臨床表徵。另外，