社会保障学课件 第九章 医 疗 保 险.pptVIP

第九章 医 疗 保 险 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险定义和特征 社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。具体来说，这一保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。 其含义包括两个方面。 其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段。 其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。 医疗保险作为社会保险体系的重要组成部分，除了具备社会保险强制性、互济性和普遍性等共同特征外，又由于疾病风险的特征和医疗保健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险还具有以下特征。 (1) 医疗保险待遇支付形式为实物补偿。 (2) 医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿。 (3) 疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可预知性。 (4) 医疗保险涉及面广、具有复杂性。 (5) 医疗保险具有普遍性、短期性和经常性的特点。 二、医疗社会保险制度的产生 医疗保险制度起源于欧洲。18世纪至19世纪，医疗保险就以劳动者自愿组织的基金会、互助救济组织等形式的民间保险方式出现。19世纪末，这种自愿的民间保险逐步转向社会保险。1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个强制性医疗保险制度诞生的标志。该法规定：工人和雇主都必须参加疾病保险，共同缴纳保费。此后，奥地利、比利时、英国、法国、荷兰等欧洲国家都先后建立了医疗保险。第二次世界大战结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家得到了普遍重视，到20世纪末期，许多国家也先后通过立法建立了医疗保险制度。 三、医疗保险的原则 1．风险共担原则 2．保障健康面前“人人平等”原则 3．医疗保险基金管理的规范化原则 4．医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应原则 四、医疗保险基金和医疗保险给付 1．医疗保险基金 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，由医疗保险机构通过各种渠道筹集的、主要用于支付其投保对象全部或者部分医疗费用的专项资金。它是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。 (1) 医疗保险基金的来源。依据社会共同责任和风险共担的原则，医疗社会保险应该由被保险人、被保险人所在的单位和国家共同承担。但是由于各国经济发展水平、社会状况等不同，不同国家的保险费用承担的主体以及比例也有一定差别。 (2) 医疗社会保险的筹资原则。为保证医疗社会保险功能的充分发挥、医疗社会保险机制的顺利运行，医疗社会保险筹资的原则是“以支定收、收支平衡、略有结余”。与该模式原则相对应的医疗保险模式就是现收现付制。该模式的优点是：费率调整灵活，易于操作；同时可以有效避免货币贬值所导致的风险；同时在一定程度上体现了社会保险的共济性和福利性。 (3) 医疗社会保险的筹资方式。保险费的缴纳方式有多种：与工资挂钩(工薪税)；与收入挂钩；按区域缴纳等，常用的是与工资挂钩。该方式的优点为：结合个人的工资水平，考虑了个人的支付能力，保证每个人都能支付得起医疗保险费，保证医疗社会基金的持续性和长久性；有利于保持医疗社会保障的水平与经济发展水平相协调；同时，通过该方式对收入再分配也有一定的意义，为促进和谐社会的建设具有一定的促进作用。 2．医疗保险的给付 医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医药费用的支付报销的过程。 (1) 从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按人头支付、定额付费、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资源为基础的相对价值标准制。 (2) 从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务(医疗结机构)提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。 (3) 从支付的时间来看，又可分为预付制和后付制 预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按一定的标准预先支付给医疗服务机构医疗费用的方式；后付制是医疗服务行为发生后，医疗保险机构将实际发生的医疗费用按一定标准支付给医疗服务机构。 五、医疗保险的功能和作用 医疗保险具有以下基本功能和作用：保证劳动者的身心健康，解决劳动者的后顾之忧，提高劳动生产率，促进生产的发展。增强社会共济能力，使劳动者能够获得均等的就医机会。调节收入差别，体现社会公平性。培育劳动者自我保健意识，增强参保劳动者的费用意识，控制医疗费用的不合理增长，从而有效地利用卫生资源。化解社会风险，均衡用人单位负担，激发企业活力，推动社会经济的持续