心力衰竭诊断和治疗指南PPT.ppt

ACEI禁忌证 禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。 高钾血症(＞5.5mmol/L)。 伴症状的低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻 ACEI的不良反应 咳嗽：干咳，见于治疗开始的几个月内。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用并改用ARB。 高血钾： 血管性水肿：较为罕见(＜1%)，可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大。多见于首次用药或治疗最初24h内。 β受体阻滞剂 治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF↓；长期治疗(3个月时)则改善心功能，LVEF↑；能使心室重构延缓或逆转。降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），显著降低猝死率（41-44%）。 β受体阻滞剂应用要点 慢性收缩性心衰，NYHA I、Ⅱ、Ⅲ级的患者，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂。 NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(已无明显液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下从极小剂量开始应用。 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。 β受体阻滞剂应用要点 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每2～4周剂量加量。 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。 β受体阻滞剂制剂及剂量 药物 起始剂量 目标剂量 酒石酸美托洛尔 6.25mg bid/tid 50mg bid/tid 琥珀酸美托洛尔 11.875-23.75 mg/d 142.5-190.0 mg/d 比索洛尔 1.25 mg qd 10mg qd 卡维地洛 3.125-6.25mg bid 25-50mg bid β受体阻滞剂与 ACEI合用 两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 β受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滞。 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 β受体阻滞剂不良反应监测 低血压：一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。 心动过缓和房室阻滞：若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度AVB应减量甚至停药。 醛固酮受体拮抗剂应用要点 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅱ-Ⅳ级患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。 螺内酯常用剂量20mg/d, 不推荐用大剂量。 依普利酮，初始剂量12.5mg/d，目标剂量25-50mg/d。 监测血钾和肾功能，血钾＞5.5 mmol/L 即应停用或减量。 大剂量螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。 醛固酮受体拮抗剂 衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸”。 在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。降低死亡率、心源性猝死和因心衰住院率。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的AngⅡ与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良作用。 可能通过加强AngⅡ与AT2受体结合发挥有益效应。 对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。 ARB的应用 适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ类，A级）；也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。 小剂量开始应用，逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测血压、肾功能和血钾等。 ARB的制剂及剂量 药物 起始剂量 目标剂量 坎地沙坦 4-8mg/d 32mg/d 缬沙坦 20-40mg/d 160mg/d 氯沙坦 20-50mg/d 50-100m