住院病历质量考评标准（定）.doc

住院病历质量考评标准 患者姓名 住院号 床位医师 入院日期 诊断 科室 检查时间 检查人员 检查项目 分值 检查指标 评分标准 得分 备注 第一项 病案首页 5 患者基本信息 患者基本信息如姓名、住址等有无缺项，每缺一项扣1分 患者医疗信息 患者医疗信息如门诊、出入院诊断等有无缺项，每缺一项扣1分 第二项 入院记录 20 按时完成情况 是否入院24h内完成，未按时完成扣5分 一般项目填写完整性 一般项目填写有无缺项，每缺一项扣1分 内容规范性 主诉、现病史、既往史、体格检查等是否清晰、规范，不符合处每处扣2分 初步及入院诊断 初步诊断是否清晰，有无缺漏，入院诊断是否具有上级医师签名，是否具有更正性、科学性，不符合处每处各扣1分 第三项 病程记录 40 首次病程记录规范性 是否入院8h内完成，鉴别诊断、诊疗计划等内容是否完善规范，不符合处每处扣2分 医师签名情况 签名是否及时，有无缺漏，不符合处每处扣1分 日常病程记录规范性 入院2h内应有住院医师查房，48h内应有主治医师查房，72h内应有副主任及以上医师查房，副主任以上职称医师每周至少查房1次，住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房，三级查房内容应有分析处理，病程应能反应病情变化，疑难危重病例应有病历讨论，二级以上手术应有术前讨论，需转科患者应有转入转出记录，需转外院治疗患者须经医务处同意执行，输血患者需有输血记录，严禁存在电子病历提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历，不符合处每处扣2分 手术相关记录及讨论 术后24h内是否完成手术记录，术前讨论、术前小结、术后记录、麻醉访视记录、麻醉记录、手术安全及风险核查表等有无缺漏，疑难危重患者病历讨论是否有科主任签字，内容是否符合规范，不符合处每处扣1分 第四项 辅助检查 5 按时完成情况 入院后化验单是否及时完成，未按时完成扣2分 辅助检查单完善情况 与医嘱是否一致，有无缺漏、异常值未标红、粘贴不规范等，不符合处每处扣1分 第五项 基本要求及医嘱 5 医嘱完善情况 医嘱时间、内容及签名是否规范，不符合处每处扣1分 书写规范性 有无涂改、代签、字迹潦草等情况，不符合处每处扣1分 第六项 知情同意书 10 知情同意完善情况 有无缺漏、签名是否完备、内容是否规范，有无体现患者病情告知，不符合处每处扣2分 第七项 出院小结 10 记录规范性 签名有无缺漏，内容是否规范：诊疗经过内容是否规范，阳性体征及必要的阴性体征有无体现，特殊检查是否完善，不符合处每处扣1分 第八项 临床路径管理 5 临床路径规范性 符合临床路径的病历有无及时进入临床路径管理，是否尽力达到诊疗流程的标准化，不符合处每处扣1分 合计得分：