科室管理体系与考核标准.doc

科室管理评价与考核标准 科室 检查时间 检查人员 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 无非卫生技术人员从事诊疗活动 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零 所有在科室执业的医师、护士均已注册 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零 执业医师、护士无超规范执业 发现一起执业医师或护士超规范执业的，当月质控考评为零 无虚假、违法医疗广告 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考核为零 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分 护士与床位比例符合医院规定的要求 不符合护理部规定要求的酌情扣分 在一切医疗行为中无收受红包 凡出现此类情况者，当月质控考评为零 在一切医疗行为中无收受回扣 凡出现此类情况者，当月质控考评为零 建立健全各项规章制度和岗位职责 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病儿抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等 每月随机抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分 制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案 无相应预案不得分 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 无联系渠道酌情扣分 建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施 无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评 未进行考评的不得分 学科带头人的专业技术水平领先 学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力 未达到规定要求的酌情扣分 学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务 未达到规定要求的酌情扣分