医务部质量评价体系与考核标准.doc

医务部质量评价体系与考核标准 科室 检查时间 检查人员 项目 考评内容 要求与说明 评分标准 备注 否定指标 非法执业 按《指南》相关内容认定 凡出现4项中任意一项，该科室当月质控考评为0分 出现一级医疗事故 被相关机构认定 应急突发公共卫生事件指挥不力，造成社会不良影响 上级主管部门及新闻媒体曝光 收受贿赂 被相关部门查处，被投诉，被新闻媒体曝光 日常工作指标（15分） 每天主要工作记录（会议、外出、主要工作事件等），每周部门会议记录 查看每天工作记录，会议记录本 每缺1次扣0.5分 每月两次业务学习记录 查看业务学习记录本 每缺1次扣0.5分 职工在岗情况 人事部负责抽查 发现迟到早退1人次扣1分，脱岗1人次扣3分 水、电、能源节约情况 后勤管理部负责抽查 每单项1次扣1分 每月专项满意度调查。满意度达95%以上 针对服务对象的专项满意度调查，由质量管理部负责调查 每降低1%扣0.2分 年度目标管理*** 半年考察进展，年终考察结果 未达标扣1~5分 制度与学习（15分） 建立健全部门的各项规章制度。下列制度必须具备：①部门各级人员岗位职责②部门工作制度③部门内部质量管理制度④医院医疗及安全管理制度⑤突发公共卫生事件应急预案 所列出各项必需制度要求在3个月之内建立健全 每缺1项扣3分 业务学习与提高。*** ①建立完善的职工业务学习制度与规划②每年接受教育培训部组织的学习与考试③撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志发表 ①按照医院职工政治学习安排或部门自定学习计划，重点是相关医疗法律法规、医疗技术及安全等专业知识的学习②参加考试人员合格率达到95%以上③每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或相关会议上交流至少3篇 每降低1%扣0.2分。无人参加考试，无人撰写论文扣2分 执行力（40分） 负责对突发公共卫生事件的应急处理 ①制订突发公共卫生事件应急处理预案②在接到突发公共卫生事件时应紧急启动应急预案，根据突发事件的性质、类别、范围、要求及程度，组织医院相关人员迅速到达事件现场进行抢救及处理，并做好后续准备工作③每半年进行一次应急预案的演练④随时准备参加省、市安排的集体演练 未达要求每项各扣1~3分 负责执行卫生部、省卫生厅等上级部门的医疗卫生相关的法律、法规及政策 ①医院《医疗机构执业许可证》有效②无非卫生技术人员从事诊疗活动③所有在本机构执业的医生、护士均已注册④执业医生、护士无超范围执业⑤医院按照核准的诊疗科目执业⑥无对外出租承包科室⑦无虚假违法医疗广告⑧根据卫生部及上级主管部门相关政策结合医院实际制订出翔实的实施细则，报院领导批准后执行 未达要求每项各扣1~3分 负责医院内各部门医疗秩序的维持和改进 ①负责规划、调动、协调临床医技各部门，解决病人从门诊就医到出院出现的医疗瓶颈②制订各项医疗秩序维持的原则③发生紧急医疗秩序纠纷时接到电话后应在10分钟内处理④每月必须对各项医疗秩序维持的情况进行检查⑤每月15日前必须向质量管理部提交至少一个部门违反医疗秩序的事件名单⑥每季度对医院医疗秩序的维持情况作总结，并报院领导和各科室主任 未达要求每项各扣2~5分。延迟一天扣0.2分，依此类推 负责医院医疗安全工作 ①制订医院医疗安全管理制度②应与科主任和护士长签订医疗安全责任书③每年组织科主任、护士长参加医疗安全教育及培训④每半年安排一次全院医务人员医疗安全知识讲座，抽查医务人员对医疗安全知识的知晓情况⑤每季度对全院的医疗安全进行分析、比较、评价并实施改进，并报院领导和各科主任⑥制订重大医疗过失、医疗事故预范预案及报告制度，各科室报告率100%⑦对非医疗因素引起的意外伤害事件有应急预案⑧每季度对医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全进行专项检查⑨每半年与相关科室共同对放射科、检验科、医用氧仓、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门进行安全检查 未达要求每项各扣2~5分 负责对外医疗业务交流 ①院外会诊按卫生部相关规定执行②医疗技术指导与交流按相关合同执行 未达要求每项各扣1~3分 负责医疗投诉及纠纷的处理 ①实行登记制②每件投诉及纠纷的处理结束后应到相关科室召开相关人员会议，并将此次事件经过、处理意见、汲取教训及整改措施通报相关人员③每月15日前应向质量管理部提交投诉、医疗纠纷的科室及事件的简单经过④每半年召开各学科主任会议，对发生的投诉及纠纷进行总结 未达要求每项各扣1~3分 负责社区医疗及卫生下乡工作 按照国家相关政策及卫生厅安排完成该项工作 未达要求扣1~3分 负责医院进修医师的管理 ①根据医院、各科室的情况编制进修