病理科质量控制与持续改进1.doc

病理科质量控制与持续改进 科室 检查日期 检查人员 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 急诊病理质量控制与持续改进 设立独立的快速切片病理检查与诊断室，快速病理诊断医师应当具有副主任医师及以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历，实行独立排班 未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分 快速病理诊断能满足临床需要。术中冰冻切片在30分钟内出具报告 未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分 快速病理诊断应由具有相应资质医师负责对病理报告进行审批、复检、发放及登记 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分 快速病理诊断质量控制符合临床病理质量管理规范 未按规定执行不得分 快速病理诊断的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求 未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分 快速病理诊断的设备、维护、保养、校准同临床病理要求 未按规定执行不得分 临床病理质量控制与持续改进 1、病理标本的采集 科室制定《病理标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室 未按相关规定执行不得分 定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行指导与督察 未按相关规定执行不得分 每年定期对临床医护人员有关病理标本的采集、保存与运送进行培训 未按相关规定执行不得分 科室负责病理样本的验收、前处理、诊断后标本的保存 未按相关规定执行不得分 2、病理标本切片质量控制 切片场所布局合理，通风设施良好、空气质量符合相关规定 未按相关规定执行不得分 切片室应有技术负责人，负责切片质量控制 无相应负责人不得分 科室制定切片质量控制标准和操作流程 未指定相应规定不得分 技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程执行 未按相关规定不得分 科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析 无统计、无分析不得分 认真进行切片出实验室前的核对，按时进行切片交接，并在交接本上署名以示负责 未按相关规定执行不得分 医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理 未按相关规定执行不得分 3、细胞活检质量控制 建立独立的细胞活检室，布局合理 未按相关规定执行不得分 细胞活检室操作人员相对固定 未按相关规定执行不得分 细胞活检室应有相应的技术负责人，负责细胞活检的质量控制 无相应负责人不得分 细胞活检前质量控制：①科室应制定各项“细胞活检项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；②科室对病理细胞活检检查申请单进行审查；③做好突发意外事件的应急准备 未按相关规定执行不得分 科室制定细胞活检技术操作流程，并按要求执行 未按相关规定执行不得分 细胞活检报告的审核、发布、评价和解释由专人负责 未按相关规定执行不得分 医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理 未按相关规定执行不得分 4、免疫组化质量控制 建立独立的免疫组化室，布局合理 未按相关规定执行不得分 免疫组化室操作人员相对固定 未按相关规定执行不得分 免疫组化室应有相应的技术负责人，负责免疫组化的质量控制 未按相关规定执行不得分 科室制定免疫组化质量控制标准 未制定相应规定不得分 根据免疫组化方法，制定标准化操作流程，并按要求执行 未按相关规定执行不得分 定期对免疫组化流程进行督察 未按相关规定执行不得分 免疫组化的生物安全和医院感染防控符合要求 未按相关规定执行不得分 5、实行病理诊断全程质量控制，提高病理报告质量 接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石蜡块是否一致，确认二者相符后，才能接片 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 阅片前：①查对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见；③因切片或染色质量不佳影响病理诊断时，应要求技术室重新制片 未按相关规定执行不得分 阅片：①肉眼观察切片上组织大概的特点及组织块数，避免镜下阅片时遗漏小组织；②有序观察切片的全貌、结构特征及观察细胞特征 未按相关规定执行不得分 病理报告的审核、发布、评价和解释由专人负责。能够在收到标本后30分钟内发出手术中冷冻切片病理诊断报告；五个工作日内发出普通组织病理诊断报告；在两个工作日内发出细胞病理诊断报告（疑难、特殊病理诊断报告除外） 未按相关规定执行不得分 科室应对病理报告阳性率进行统计，并有阳性率分析