超声科质量控制与持续改进1.doc

超声科质量控制与持续改进 科室 检查时间 检查人员 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 急诊超声质量控制与持续改进 科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班 抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分 急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告 未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分 不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要 未按规定执行不得分 急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分 急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求 未按规定执行不得分 急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求 未执行医院感染防控相关要求酌情扣分 临床影像质量控制与持续改进 1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量 超声诊疗前质量控制：①科室应制定各项“超声检查项目患者须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；②特殊检查项目预约时间不超过48小时；③科室对临床医师超声检查申请单进行审查； 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 超声诊疗期间质量控制：①科室有质量管理小组并明确分工，制定各专业超声检查操作流程及技术规范；科室有年度质量管理方案；②技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求，技术考核有记录及参考人员名单；③科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认，每月检查一次本科室质量工作，有记录 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 超声诊疗后质量控制：①超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；③超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量 未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分 2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量 超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：①急诊检查结果及时进行报告②常规检查结果报告时间≤30分钟③特殊诊疗检查报告时间≤48小时 抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分 对超声诊断报告分级审核及签字 抽查影像/造影报告单，无分级审核及签字不得分 报告诊断符合率≥90%，对错误的诊断报告有上级医师的更早重新报告及签字 无更正报告及签字制度不得分 科室应对超声报告阳性率进行统计，B超报告单阳性率≥30%，并有阳性率分析报告及改进措施 无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进措施不得分 每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与 未进行疑难病例讨论与读片不得分 定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求 未按规定执行不得分 3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制 建立科室仪器校准、保养操作规程、并有完整的校准、保养记录 无相应校准、保养记录不得分 科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准，万元以上设备仪器完好率≥95%，万元以上医疗器械使用率≥30小时/周 未按规定执行不得分 要求强检的计量器具（超声设备）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的设备 未按规定执行不得分 对需要校准的仪器和对临床检查结果有影像的辅助设备定期进行校准 未按规定执行不得分