前置胎盘的处理.pptVIP

前置胎盘的处理 诊断 彩色多普勒超声检查 MIR 抢救团队 产科医生 麻醉科医生 护士 血库 检验科 可采用的手段 子宫动脉上行支结扎与髂内动脉结扎 宫腔沙条的填塞 缩宫素及卡前列运用 改良的B-Lynch缝合 CHo氏缝合 栓塞（子宫动脉与髂内动脉） 在术中取出胎儿后于子宫肌层肌内注射缩宫素40 u和卡前列素氨丁三醇注射液500 pog加强官缩，暂时不处理胎盘，随后早期快速结扎双侧子宫动脉上行支。 结扎方法如下：钳夹双侧子宫切口断端后，将膀胱反折腹膜向子宫切口下推移2～3cm，提拉子宫向一侧牵拉，暴露阔韧带的无血管区，在子宫切口的外下方2 cm处触摸子宫动脉上行支，将大号圆针从前向后距子宫侧缘2—3 cm处穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面的阔韧带无血管区出针打结，避免输尿管的损伤。双侧子宫动脉上行支结扎后按常规方法处理胎盘，胎盘剥离面活动性出血则予“8”字缝扎，仍不能有效止血者行官腔填纱布，以上方法均无效后考虑子宫切除。 孕晚期股动脉预置管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入 也有主张行双侧髂内动脉结扎术，但该术式技术难度较高，创伤大，成功率低，据报道成功率低于1／2，并可伴输尿管误伤及其他并发症?。近年来放射血管介入治疗在治疗产后出血方面取得了较好疗效 用seldinger法穿刺右侧股动脉，将导管插入腹主动脉内后固定留置，行剖宫产，取出新生儿后，大棉垫压迫胎盘出血处，立即由放射介入科医 师上台行盆腔动脉数字减影血管造影(DsA)检查，观察盆腔动脉走行方向，管径大小，出血部位，查明出血血管后，超选择插管至出血血管，根据具体情况用2mm×2 mm×2 mm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉和(或)髂内动脉。一侧栓塞完毕后，同法栓塞另一侧，造影复查栓塞效果，确认无出血后拔管，加压包扎。术前行颈内静脉置管，充分备血，血制品到位后开始剖宫手术，同时输血、输液、维持循环稳定，注意观察生命体征。 Tobias等报道了2001～2009年1月期间对瘢痕子宫伴胎盘植入的孕晚期患者实施剖宫产子宫切除术，平均出血量达4517ml。我院在应用放射血管介入治疗产后出血的过程中，对凶险型前置胎盘，尤其是彩色多普勒超声高度怀疑胎盘植入的患者，采用术前股动脉预置管的方法，避免搬动患者，减少了中间的时间耽搁，明显减少患者出血量，为患者保留子宫，促进术后恢复提供了保障。本文4例均取得了成功。4例患者中有3例术中未能将植入的胎盘完全去除，术后用了MTX治疗，1例患者术中将植入的胎盘基本去除，术后未用MTx治疗。3例恢复正常月经，1例因术后72天，时间尚短，虽有不规则阴道流血，但量少。 正常妊娠胎盘植入发生率为0.04％，前置胎盘合并胎盘植入发生率为10％，而凶险型前置胎盘发生率可达38．2％，是无剖宫产史的35倍，两次及以上剖宫产者发生率为59．2％。 对植入面积l／3者保留子宫很难成功，胎盘植人在子宫下段前后壁均有，保留的部分胎盘经缝扎止血效果差，填塞官腔纱条易失败，因宫腔纱条须穿越胎盘组织达到宫颈外口，难以起到压迫作用，导致残留胎盘组织的血窦持续开放、阴道大出血而不得不行子宫切除术。此时需在胎儿娩出后及时行子宫全切术。 凶险型前置胎盘部分性粘连紧密且面积较大及部分性胎盘植人，各种促宫缩及止血措施多难奏效，不可为保留子宫，保留生育能力，犹豫不决而贻误时机，必要时需快速切除子宫术。判断准确需子宫切除时可用大号外科无创止血钳先阻断子宫动脉血流，再快速钳夹切断子宫各韧带、切除子宫后再一一缝扎各残端。 随着血管介入技术的快速发展．选择性栓塞胎盘植入部分的供血血管。使其缺血坏死后自然排出．开创了一种治疗胎盘植入的新技术。但要注意，当患者生命体征极不稳定、不宜搬动、DIC晚期、严重的心肝肾及凝血功能障碍时，或者对造影剂过敏，介入治疗并不适宜。 双侧子宫动脉栓塞术是指在医学影像设备的引导下将可塑介入导管超选择插入双侧子宫动脉进行栓塞的技术，是近年介入放射技术在妇产科的领域的新应用。双侧子宫动脉栓塞术栓塞了双侧大部分子宫螺旋动脉末梢，不但闭塞了出血动脉，而且闭塞了对侧子宫动脉，阻断了出血区交通支的血液供应；同时使子宫动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓形成；由于子宫血供的减少，还可使子宫平滑肌收缩加强；因此可有效控制子宫出血，子宫动脉栓塞治疗产后出血的成功率可达96%以上。 选用1根1号可吸收线，在剖宫产术中，下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段，先从右侧子宫切口下缘2—3 cm、子宫内侧3 cm处进针，缝线穿过宫腔至切口上缘2～3cm、子宫内侧4 cm出针，将缝线拉到宫底，在距右侧宫角约3—4 cm处垂直绕向后壁，当缝线绕行宫底过程中，分别在子宫前后壁和宫底部垂直褥式缝合子宫浆肌层3针，将缝线固定于子宫，以防止缝线滑脱引起其他器官套叠、梗阻。 Cho四