剖宫产术知情同意书 -修改后.doc

安徽省妇幼保健院剖宫产手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 术前诊断： 拟定手术方式： 拟定麻醉方式： 您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需进行手术治疗。 1.胎儿窘迫； 2.产道异常； 3.瘢痕子宫； 4.高龄初产； 5.前置胎盘及前置血管； 6.胎盘早剥； 7.胎位异常； 8.生殖道严重的感染性疾病； 9.头盆不称(绝对性、相对性经阴道充分试产)； 10.双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上多胎妊娠； 11.孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心、脑疾病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、妊娠期急性脂肪肝、血小板减少（血小板≤50×109/L）及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 12.先兆子宫破裂； 13.巨大胎儿； 14.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等； 15.脐带脱垂； 16.羊水过少：（1）羊水指数≤50mm合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且胎粪严重污染者，估计短时间不能结束分娩的。（2）羊水指数≤20mm； 医生已告知我剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。手术可能出现的风险及并发症如下： 近期并发症： 1.麻醉损伤及意外； 2.羊水栓塞； 3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫； 4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）； 5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）； 6.伤口愈合不良，延长住院时间； 7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能； 8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外； 9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻； 10.新生儿难以发现的畸形； 11.新生儿窒息及损伤； 12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等； 13.其他不可预测之意外。 远期并发症： 1.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能； 2.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等； 3.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低； 4.盆腔粘连，腹部疤痕； 5.子宫内膜异位症； 6.子宫憩室； 7.再次妊娠或分娩时子宫破裂； 8.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加； 9.再次妊娠前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加； 10.再次妊娠时子宫切口瘢痕部位妊娠可能； 11.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加; 12.围生期子宫切除发生率增加。 患者知情选择 1、我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。? 2、我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。 3、我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。 4、我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。 5、我并未得到百分之百成功的许诺。 6、我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 7、我授权医师对死婴进行医疗处置 ?□ 同意进行尸体解剖；?□ 不同意进行尸体解剖 8、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 本人已阅读以上可能出现的风险及并发症，同意剖宫产术终止妊娠。 患者签名?????????????????????????? 签名日期???????年??????月??????日??????时 患者配偶签名?????????????????????? 签名日期???????年??????月??????日??????时 身份证号??????????????????????????? 联系电话??????????????????????? 通讯地址???????????????????????????????? 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名?????????与患者关系?????????? 签名日期???????年???? 月??????日??????时 身