急诊抗感染策略PPT.ppt

1. 感染的识别 2. 推断可能的致病菌 3. 严重程度的评估 4. 初始治疗方案的制定 急诊抗感染治疗的诊疗思路 5. 初始治疗的评价与处理 初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 临床事实最重要！ 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天临床肺部感染评分(CPIS)的改善与住院生存率相关 初始治疗的评价经验 抗感染疗效评价的同时，对患者的重要器官的功能评价十分重要 抗生素选择正确，但使用不当，如剂量不足，或用药途径、间隔时间等不正确 诊断是否正确？不是感染或特殊感染 致病菌或耐药性评估是否正确？某些宿主、细菌和治疗(抗生素)因素没有考虑 有无并发症，如肺脓肿等 01 02 03 04 初始抗感染方案制定和疗效评价同等重要和复杂 治疗48小时后病情恶化和72小时后无变化的患者，应当考虑方案是否正确，但在更换治疗方案前首先考虑： 策略性换药 早期策略性换药 中期策略性换药 晚期策略性换药 ①同类药物更换，级别增加；②不同类型药物更换，如3代头孢更换为碳青霉烯类药物；③增加抗菌药物，如初始只考虑抗G-菌，分析可能有合并真菌或G+菌感染可能，故加用抗真菌和G+菌的药物 可能为药物的抗菌力度不够或剂量不够、局部组织浓度不足、出现抗菌药物不能覆盖的细菌、出现耐药菌株、病灶不易清除，病灶不能充分引流 多为耐药和产生新的致病菌，其中真菌感染的比例增加 药物调整方案 LOGO Company System ADD SUB TITLE 急诊抗感染治疗策略 首都医科大学附属北京同仁医院 王宇 感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病 至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战 Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition. 感染性疾病是急诊常见病 发热性疾病 急诊科常见就诊病因分析 2003年-2006年急诊常见病种构成比1 (N=29637) 构成比(%) 外科 循环 呼吸 消化 中毒 妇科 五官 神经 内科 一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例 唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005. 肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3 急诊科常见的感染性疾病 1. 感染的识别 2. 推断可能的致病菌 3. 严重程度的评估 4. 初始治疗方案的制定 急诊抗感染治疗的诊疗思路 5. 初始治疗的评价与处理 哪个部位或器官感染？ （呼吸道、消化道、泌尿系、皮肤、软组织、中枢神经系统……） 什么引起的感染？ （细菌、病毒、真菌、支原体…..） 病人是否感染？ （临床症状、体征） 感染的识别 1. 感染的识别 2. 推断可能的致病菌 3. 严重程度的评估 4. 初始治疗方案的制定 急诊抗感染治疗的诊疗思路 5. 初始治疗的评价与处理 致病菌 感染部位 感染 发生场所 感染 严重程度 宿主年龄 基础疾病 与既往用药 推断可能的致病菌 在不同感染部位、不同宿主、不同发病场所发生的感染 在病原学分布、临床表现、治疗效果、预后上是具有显著差异 抗菌药物的作用靶点 颅脑、 血液系统 皮肤或 经皮肤感染 呼吸道感染 感染 部位 肠道、胆道、 腹腔、泌尿系统 G+球菌多见 MRSA毒力最强 G+球菌、G-杆菌、真菌均可发生 G-杆菌居多 肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等 感染部位 MRSA ESBLs 多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌 结核、真菌、非典型肺炎病原菌(衣原体、支原