患者的清洁护理压疮护理PPT.ppt

潮湿 （汗、大小便等） 皮肤浸渍、松软 皮肤抵抗力下降 易感性增强 压疮 刺激皮肤 二、压疮发生的原因 （一）局部组织受压过久压力因素 （二）营养状况：全身营养不良 （三）潮湿 （四）机体循环障碍 机体循环障碍 慢性阻塞性肺疾病 CO中毒患者 糖尿病患者 机体缺血、缺氧 组织变性、坏死、溃烂 压疮 二、压疮发生的原因 （一）局部组织受压过久压力因素 （二）营养状况：全身营养不良 （三）潮湿 （四）机体循环障碍 （五）其他：年龄、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和感觉障碍、急性应激因素 三、压疮评估 压疮的易患人群 压疮的易发部位 压疮的分期和临床表现 神经系统疾病：昏迷、瘫痪者，服用镇静剂者 因医疗护理措施限制：使用牵引、石膏、绷带者 老年人、身体瘦弱、营养不良患者 大小便失禁、发热、水肿、疼痛患者 1.压疮的易患人群 昏迷、镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久(压疮） 感觉障碍 运动障碍 瘫痪、年老体弱 牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、过紧 压疮 易患 人群 压疮危险因素的评估表（Braden评分法） 项目/分值 1 2 3 4 感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿：皮肤 暴露于潮湿的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力:身体 活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 移动力：改变和控制体位的能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养：日常食物 摄取状况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无明显问题 无 评分≤18分，属于压疮高危患者 项目/分值 4 3 2 1 身体状况 好 一般 差 极差 精神状态 思维敏捷 无动于衷 不合逻辑 昏迷 活动能力 可以走到 需协助 坐轮椅 卧床 灵活程度 行动自如 轻度受限 非常受限 不能活动 失禁情况 无失禁 偶尔失禁 经常失禁 二便失禁 压疮危险因素的评估表（Norton评分法） 评分≤14分，提示易发生压疮 压疮危险因素的评估表 项目/分值 4 3 2 1 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况 好 一般 差 极差 运动 运动自如 轻度受限 重度受限 运动障碍 活动 活动自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循环 毛细血管再灌注迅速 毛细血管再灌注缓慢 轻度水肿 中度至重度 水肿 体温 36.6-37.2℃ 37.2-37.7℃ 37.7-38.3℃ ＞38℃ 药物使用 未使用镇静剂 或类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 使用镇静剂 和类固醇 评分≤14分，提示易发生压疮 压疮高发科室 神经内科、脑外科、骨科、ICU等 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。 2.压疮的易发部位 枕部 肩胛部 手肘 骶尾部 足跟 （仰卧位） 2.压疮的易发部位 （侧卧位） 耳部 肩峰 肋部 髋部 内髁和外髁 踝部 2.压疮的易发部位 肩峰 乳房 （女性） 生殖器 （男性） 膝部 足趾 面颊和耳 （俯卧位） 2.压疮的易发部位 坐位好发于： 坐骨结节 2.压疮的易发部位 瘀血红润期（Ⅰ期） 炎性浸润期（Ⅱ期） 浅度溃疡期（Ⅲ期） 坏死溃疡期（Ⅳ期） 溃疡期 3.压疮的分期和临床表现 微循环障碍 充血、淤血 瘀血红润期 压 力 I期 压疮：暗红色、肿胀或热、触痛、麻木; 解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常; 皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变。 表皮 炎性浸润期 微循环障碍 充血、淤血 组织水肿 淤血红润期 压 力 表皮 Ⅱ压疮:表皮层、真皮层或两者发生损伤； 局部静脉淤血，受压部位紫红色、皮下硬结； 常有水泡形成，极易破溃水泡；有疼痛感。 皮下 微循环障碍 充血、淤血 组织水肿 淤血红润期 炎性浸润期 压 力 表皮 皮下 血栓、坏死 溃疡期 肌肉 Ⅲ期(浅度溃疡期)：全层皮肤破坏，表皮水泡 破溃；真皮层创面有黄色渗液或脓液；疼痛加重 微循环障碍 充血、淤血 组织水肿 淤血红润期 炎性浸润期 压 力 表皮 皮下 血栓、坏死 溃疡期 肌肉 Ⅳ期(坏死溃疡期)：溃疡深，侵入真皮下层、 肌肉层 甚至骨面；坏死组织发黑，脓液多，有臭味； 可引起脓毒败血症。 微循环障碍 充血、淤血 组织水肿 瘀血红润期 炎性浸润期 压 力 表皮 皮下 溃烂