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脓毒症的概念与措施 巴塞罗那宣言--------拯救脓毒症患者运动 2002 为什么会有这个运动？ 近年来，脓毒症患者在增加，病死率没有下降。相比之下，AMI的发病率和病死率都有明显下降，现在，死于SEPSIS的患者远多于死于AMI者，并且没有改善的趋势。 2003年12月SCCM等11家学会制定了“严重脓毒征和脓毒性休克治疗指南” 几个概念 全身（系统）炎症反应综合症（SIRS） 脓毒血症（Sepsis） 概念： 1、全身（系统）炎症反应综合征（SIRS）： 由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。可以是感染引起, 也可以是创伤、胰腺炎、病理产科等引起的。  具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温＞380 C或＜360 C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO 2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒细胞＞10%。 2、脓毒症（Sepsis）： 由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程。  （Sepsis=SIRS+感染）诊断标准：（1）具有细菌感染的证据，但血培养可以阳性或阴性；（2）其余指标与SIRS一致。 3、重症脓毒症（severe sepsis）： 脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。4、感染性休克； 由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 5、MODS/MOF：MODS：功能障碍指某个器官不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定。原发性MODS：由某种明确的生理损伤直接作用的结果。继发性MODS：非由原始损伤直接引起，是机体异常反应的结果。 MOF：在急性生理损伤情况下，2个以上的器官或系统发生功能衰竭。器官功能衰竭诊断标准（Fry1991）：（1）肺功能衰竭：需要人工呼吸持续5天以上；（2）肾功能衰竭：肌酐血浓度＞176.8μmol/L，或原先患有肾脏病者血肌酐水平较收治当初增高一倍；（3）肝功能衰竭：胆红素浓度＞34.2 μmol/L或转氨酶水平较正常值增高一倍；（4）应急性胃肠道出血：需要在24小时内输入400ml全血，不论其原因为假设性应激溃疡或经内镜或手术证实的急性胃溃疡。 早期目标治疗 一、早期复苏 1 、经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：（1）中心静脉压(CVP) 8~12 cm H2O；（2）平均动脉压≥65 mm Hg；（3）尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1；（4）中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。 2 、若液体复苏后CVP达8~12 cm H2Ｏ，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 μg·kg－1·min－1)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。 二，抗感染治疗 强调病原学诊断:在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。 早期经验性治疗要根据流行病学资料 48小时后进行评估，如果为非感染因素导致的，立即停止使用抗生素 推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果， 强调短疗程：7-10天 三、液体治疗 1、 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体使用胶体液可明显降低死亡率（P=0.09） 2、 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入500~1 000 ml晶体液或300~500 ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D） 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。 六、升压药的应用 1、 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。2、 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D