慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗.pptVIP

* 术后（3rd）（08-6-28） * 治疗经过（4） 08-6-30开始 患者头痛症状渐加重，复查CT示血肿复发。 08-7-7 在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿80ml。 * 术前CT（4th）（08-6-30） * 术前CT（4th）（08-7-2） * 术前CT（4th）（08-7-6） * 手术记录 左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术 右侧卧位，左额颞顶“？”形切口，颅骨钻4孔，线锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约7cm x 10cm。术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质（量20ml），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管粘连。去除脏层纤维膜范围为5.5cm x 6cm。彻底止血，悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。 * 术中 * 术后CT（4th）（08-7-7） * 治疗经过（5） 术后患者意识朦胧，术后3天呼吸困难，痰多，予以气管切开。留置硬膜下引流4天。积极对症支持治疗。 出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢I级，下肢III级。继续康复治疗。 半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在继续康复治疗中。 * 要点总结 慢性硬脑膜下血肿（CSDH）：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿 好发于老年人，时间窗不固定，多于外伤后3周以上至数月出现症状 临床症状主要表现为慢性颅内压增高 首选CT作为诊断辅助检查，MRI相比CT具有其独有的优势 手术是治疗的主要方案，首选钻孔冲洗引流术，大多数效果良好 复发是CSDH治疗的难点，其影响因素是多方面的 对于反复复发的CSDH患者，可慎重考虑骨瓣开颅血肿清除手术 * 谢 谢！ * 慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗 徐珑 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 * 慢性硬脑膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma, CSDH） 定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。 时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状 好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤） 发生比例：颅内血肿的10% 硬膜下血肿的25% 双侧血肿发生率为14% 发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力） 非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关） * 病理机制 血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血 血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关 临床症状：慢性颅内压增高 癫痫 神经功能损伤（运动、语言等） * 临床症状与体征 慢性颅内压增高 神经功能障碍 精神症状 分级 I 意识清楚，轻微头痛 II 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 III 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 IV 昏迷，去大脑强直或去皮质状态 * 影像学表现 (1) 首选CT 显示血肿 初步推断血肿形成时间 时间窗 CT密度表现 1~3天 高密度 4天~2、3周 约等密度 3周以上 低密度（接近CSF） 可形成透镜形（介于CSF与血液之间） 硬脑膜下血肿CT密度-时间变化 * 影像学表现 (2) 头颅MRI扫描 敏感性和准确性优于CT T1、T2加权像可见高信号改变 增强扫描可有包膜强化 强化的血肿包膜 A、CT扫描 B、MRI扫描（T1像） C、MRI扫描（增强） MRI扫描（T1） MRI扫描（T2） * 诊断 临床症状 由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。 出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史。 辅助检查 首选CT，准确、快速、简单、价廉。 * 鉴别诊断 慢性硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴别主要通过CT、MRI影像学。 大脑半球占位病变 脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及