病历书写与病历分析PPT.ppt

病历书写与病历分析 口内 高月华 实验目的 1、要求能够书写完整的病历。 2、通过病案讨论，提高综合分析能力，巩固和加深对专业知识的理解，为应用理论于临床实践奠定基础。 疾病诊断要点 1、龋病：牙体硬组织色、形、质改变。鉴别诊断：釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症、可复性牙髓炎。 2、牙髓炎：自发性疼痛，不定位 3、根尖病：咬合痛，或咬合不适 4、牙龈炎：牙龈色形质改变，无附着丧失。 5、牙周炎：牙周支持组织破坏 病历分析 病例1：患者宋某，男，14岁 主诉：右下后牙进食出血半年。 现病史：患者右下后牙有食物嵌塞史一年余，近半年来在进食时时常出血，不敢用患牙咀嚼，无自发痛及夜间痛史。 口腔检查：46远中合面龋坏，龋洞被一团鲜红色肉芽组织所充满，探之出血，蒂在牙龈。探痛（-），叩（-），冷（±），热（±）。 要求：诊断，依据，治疗计划。 病例2：患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙疼痛三个月，昨日起疼痛加重。 现病史：三个月前右下后牙冷热刺激痛，昨日起疼痛呈阵发性，夜间加剧，不能入睡，开始冷刺激可激发并加剧疼痛，昨夜起热刺激可激发并加重疼痛，而冷刺激能缓解疼痛，因剧痛而来就诊。 口腔检查：44远中合面龋坏Ⅲ，探诊（++），叩诊（＋）， Ⅰ度松动，龈缘充血水肿，远中乳头退缩，远中牙周袋深约0.8mm，拒冷试验。 Ｘ线显示： 44远中牙槽骨吸收明显，近中牙周组织未见明显破坏，近中邻合面龋。 要求：诊断，依据，治疗计划 病例5：患者李某，女，45岁 主诉：左下牙反复肿胀1年。 现病史：患者一年前左下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药后好转，此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月左下后牙肿胀和疼痛，不能咀嚼。 口腔检查：33颊侧错位，牙冠呈黄褐色，无龋，无松动，叩诊（-）冷（-）热（-） X线示33根尖部圆形透射区，约1.8cm×1cm，界限清楚，可见阻射白线。 病例6：患者女性，20岁，学生 主诉：牙龈出血疼痛3天。 现病史：患者平时有刷牙出血的现象，有时有咬硬物出血的情况，量不多，可自行停止，未治疗。现因考试，休息不好。3天前牙龈开始自发性出血并伴有疼痛，口腔异味，晨起枕巾上也留有血迹，故来就诊。 既往史：无血液病、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。 口腔检查：全口牙龈边缘及龈乳头暗红色，轻度肿胀，可嗅到明显口臭，触诊出血，牙石覆盖面积占牙面1/3，12、22腭侧移位，32、42拥挤，其唇面大量软垢，覆盖牙面2/3以上，上下前牙唇侧牙龈边缘呈虫蚀状，牙间乳头成火山口状缺损，上附灰白色伪膜，探诊深度2mm，无附着丧失，牙齿不松动，双侧颌下淋巴结肿大。 辅助检查：血象检查无异常，涂片可见大量梭形杆菌和螺旋体。 病例7：患者刘某，男，25岁。 主诉：左上后牙疼痛1年，近3天加剧。 现病史：1年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激去除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作，夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自行服消炎药后，疼痛逐渐消退，但总是咀嚼不适，二个月后又感冷热刺激痛，刺激去除后，疼痛消退，常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时尤甚，三天前疼痛呈自发性阵发性发作，夜间加剧来诊。 口腔检查：28稍伸长，颊向错位，叩（+），27、28间乳头退缩，食物嵌塞。 27远中邻面龋坏，探（-），叩（+++），松动（+） 26颈部探之敏感 25近中邻面龋坏，探（++），叩（+）冷热刺激试验疼痛加剧。 X线显示：2728牙槽骨呈水平吸收，27远中邻面龋坏，根尖部呈放射状骨质破坏。26未见异常。25金钟林面深龋，根尖未见异常。 要求：详述疾病发展过程，作出明确诊断。提出治疗方案。 病历书写 ---年-月-日-时 ----科 初诊或复诊 主诉： 现病史： 既往史： 检查： 诊断： 治疗： 签名： 主诉：部位+症状+时间 现病史：疾病发展过程 既往史：系统性疾病史，过敏史，其他口腔疾病史。 检查：由外及内，视、探、叩、冷热诊、触、嗅。 +辅助检查。 诊断：主要诊断 次要诊断 治疗计划 处置 签名：带教/实习医师