病历书写规范第三章 培训PPT.ppt

　　第八节　　输血记录 一、输血记录书写要求 １、输血前必须做输血前常规检查。 ２、在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血／血液制品治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 ３ 、经治医师应及时完成“输血记录”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“输血记录”。电子病历可直接打印。 ４ 、输血记录内容包括：患者输血目的，输血适应证评估，血液品种、数量，输血过程中患者有无不良反应，输血后疗效评价情况等，医师签名。 二、输血记录书写格式 　　年　月　日　时　分　　输血记录 输血记录内容： 　　　　　　　　　　　医师签名： 　第九节　　有创诊疗操作记录 一、有创诊疗操作记录书写要求 １ 、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入治疗、临床常用诊疗技术（如胸腔穿刺、 腹腔穿刺、 骨髓穿刺）等的记录。 ２ 、有创操作诊疗记录不需另页书写。首先注明书写记录日期和时间，同行居中位置用红色墨水笔标明有创诊疗操作项目名称。电子病历直接输入并打印。 ３ 、有创诊疗操作记录由操作医师在操作完成后即刻书写并签名。 ４ 、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项。 二、有创诊疗操作记录书写格式 　年　月　日　时　分　---操作记录 操作记录内容： 　　　　　　　　　　　　　操作医师签名： 注：该款为病程记录中新增加的内容：对有创诊疗操作记录书写的时限、内容、医患沟通及医师签名都有具体的规范要求，特别强调病程记录中必须有操作医师签名！ 　　第十节　会诊申请及会诊记录 一、会诊申请及会诊记录书写要求 １ 、会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 ２ 、会诊申请书写内容包括申请会诊时间、受邀会诊科室或医师、简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请医师签名。 ３ 、会诊申请由经治医师书写，住院总或主治医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批。 ４ 、会诊分为常规会诊和急会诊，填写会诊申请时注明会诊类型，如紧急抢救应电话通知，会诊结束后即刻据实补记会诊单及会诊记录。 ５ 、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后４８小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后１０分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊医师暂不能决定的问题，应及时请示本科上级医师或带回科室讨论。 ６ 、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 ７ 、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 ８ 、单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。多科会诊的讨论意见，由申请会诊科室指定专人记录并及时整理记录在病程记录和科室病例讨论记录本中。 ９ 、如需请院外专家会诊，必须由所在科室申请，科主任签字，同时征得患者亲属同意，向医院主管部门书面申请，经审批后方可执行。院外专家会诊申请单存根联由主管部门保存，审批单入病历中保存。会诊结束后及时将会诊意见记录在病程记录中。 请注意：会诊记录要求与2002年版有所不同?！ 1、新增会诊完成时间。对那些随意在会诊申请单上写“急”的医师要引起注意。 2、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 3、会诊记录应另页书写。 4、会诊结束后即刻完成会诊记录。 上述细节不可忽视！ 二、会诊记录书写格式 （一）院内会诊记录单书写格式 （见Ｐ４１页） （二）院外会诊申请单书写格式 （见Ｐ４２-４３页） 　 　　　　　　　　　 第十一节　　病例讨论记录 病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录。 一、疑难危重病例讨论记录书写要求及格式 （一）疑难危重病例讨论记录书写要求 １、疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的病例进行讨论的记录。 ２ 、记录内容包括讨论日期、主持人、记录人及参加人员姓名及专业技术职务、病情简介、具体讨论意见及主持人小结意见等。 ３ 、疑难病例讨论记录另立专页，详细记录讨论内容。 ４ 、记录者签名，主持人修改、补充并审签。 注：具体讨论意见及主持人小结意见等为新增内容，也就是说，讨论的意见