第18章 抗慢性心功能不全药PPT.ppt

* 治疗CHF 适应症 各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别 疗效佳，首选 瓣膜病、高血压病、先心病 易中毒，慎用 继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢障碍 肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。 禁用 机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心衰 * * 治疗心律失常 心房颤动（400-600次/分钟） 通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。 心房扑动（250-300次/分钟） 缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。 颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于控制。 房扑 房颤 f f f * 不良反应发生率高、安全度小，个体差异大，诱因多。 胃肠道 厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。 神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。 * 心脏毒性 过速性心律失常 室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。 过缓性心律失常 窦性心动过缓(60bpm) 房室传导阻滞 机理：中毒量强心苷?强烈抑制Na+、K+-ATP酶? 胞内Na+、Ca2+??? K+???心肌细胞自律性?、传导性??心律失常 * 不良反应预防 用药方案个体化 避免诱因：低血钾、高血钙、低镁血症、缺氧。 警惕中毒先兆症状，掌握停药的指征。 监测血药浓度：地高辛3ng／ml（中毒） * 不良反应治疗 及时停用强心苷 补K+：轻者口服，重者静滴；可减少强心苷与受体结合，阻止毒性发展。 使用抗心律失常药 频发室早、室速： 苯妥英钠 、 利多卡因 窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品 地高辛抗体 与强心苷有强大选择性结合力 * 药物相互作用 考来烯胺、新霉素在肠中与地高辛结合，防碍其吸收，降低血浓度。 奎尼丁从组织结合处置换地高辛，减少其分布容积，使90%患者的地高辛血药浓度提高一倍，二药合用时宜减少地高辛用量30%~50%。 胺碘酮、维拉帕米、丙胺太林、四环素、红霉素等也可使地高辛血浓度升高。合用上述药物时应予以调整强心苷剂量。 * “强心苷”口诀 强心苷类慢中快，增强心力游离钙；?? 正性肌力最根本，心力衰竭适应症；?? 减慢心率和传导，房颤房扑阵发性；?? 毒性反应三方面，心律失常要送命；?? 维持疗法地高辛，禁钙补钾牢记心。? * 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 抗慢性心功能不全药 Drugs For Congestive Heart Failure * 各种致病因素 （心肌病变、负荷过重） 心肌收缩和（或）舒张功能障碍 心泵功能降低 心输出量绝对或相对减少 不能满足机体组织代谢需要 器官、组织血液灌流不足 体循环(右心)和（或）肺循环(左心)淤血 心力衰竭概念 心功能不全(cardiac insufficiency) * 充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） 左心衰竭 主要为肺淤血及心排血量降低 临床上最常见 * 右心衰竭主要为体循环淤血的表现 * 3. 心肌肥大 心肌肥大 正常 CHF CHF CHF * 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 β1受体下调 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 * 现代药物治疗CHF的目的 改善血流动力学状况并尽快缓解症状 防止心肌继续损害并延缓自然病程，重点是防止或逆转心肌肥厚 延长存活期和提高生活质量 降低病死率和改善预后 * 治疗CHF药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药: 卡托普利等 AT1拮抗药：氯沙坦等 醛固酮拮抗药：螺内酯 利尿药：噻嗪类 ?-受体阻断药: 美托洛尔、卡维地洛等 强心苷类: 地高辛等 血管扩张药：硝普钠等 非苷类正性肌力药：米力农等 * 强心苷类 甾核 苷 元 3个洋地黄糖 不饱和内酯环 强心苷的化学结构 由苷元（特异配基）和糖结合而成 * 苷元是强心的作用有效部位，由甾核与不饱和内酯环构成。 糖 无强心作用 但能增强苷元的水溶性 提高与心肌亲和力、穿透力、附着力 并延长其作用时间 苷元中甾核上的羟基数 与强心苷作用快慢、长短呈正相关。羟基数多者发挥作用快，持续时间短。 强心苷类的化学结构 * 强心苷类药物 主要来源于植物 这类药物包括 地高辛 洋地黄毒苷 毛花苷丙 毒毛花苷K