第21章 利尿药PPT.pptVIP

第二十一章 利尿药及脱水药 第一节 利尿药 是一类直接作用于肾脏，促进电解质和水的排出，消除水肿的药物。也用于高血压等某些非水肿性疾病的治疗。 一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成：肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌。; （一）肾小球滤过 血液 肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过而形成原尿。 正常人原尿达180L/每天左右，但绝大部分被重吸收。 影响原尿量因素：肾血流量和有效滤过压。; 增加肾血流量和肾小球滤过率，可使原尿量增多，但存在球-管平衡调节机制，终尿量增加不多，只能产生较弱的利尿。如强心苷、氨茶碱。 （二）肾小管和集合管重吸收和分泌 正常人排出终尿仅1～2L/每天，约占原尿量的1%，而99%的水、钠被肾小管重吸收。; 1．近曲小管 原尿中85%的NaHCO3、40%的NaCl、葡萄糖、氨基酸在此段被重吸收。 该段Na+主要通过钠泵和H+-Na+交换的方式被重吸收。; 近曲小管上皮细胞内的H+来自H2CO3，而H2CO3 由碳酸酐酶催化CO2 和H2O 生成。 低效利尿药乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶，减少H+的生成，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出产生利尿作用。 受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，乙酰唑胺的利尿较弱，且易致代谢性酸中毒，已少作利尿药使用。; 重吸收进入肾小管壁细胞内的Na+通过基侧膜Na+，K+-ATP 酶转运至组织间液。 细胞内Cl-通过基侧膜的氯通道进入组织间液。 细胞内K+经管腔膜上钾通道再循环返回管腔，由于K+返流至管腔 管腔内正电位上升，进而驱动Mg2+和Ca2+重吸收。 髓袢利尿药不仅增加NaCl 的排出，也增加Mg2+和Ca2+的排出。; 因此段Na+重吸收同时几乎不伴水重吸收，故管腔内原尿随着Na+、Cl-的重吸收而被逐渐稀释—尿液的稀释过程。 被转运到髓质间液的Na+、Cl-与尿素一起，形成此段髓质间液的高渗。 当低渗尿流经处于髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素（ADH）影响下，大量水被重吸收，形成高渗尿—尿液的浓缩过程。; 髓袢类高效利尿药通过抑制Na+，K+-2Cl-共同转运载体，不但抑制了尿液的稀释，并且由于抑制了Na+、Cl-的重吸收，髓质的高渗无法维持，抑制了肾对尿液的浓缩过程，从而排出大量低渗尿，故利尿强大。 ; 3．远曲小管和集合管 这段重吸收原尿中约10%的Na+。 （1）远曲小管近段对Na+重吸收方式主要通过Na+-Cl-共同转运载体，但转运速率比髓袢升支粗段慢。 中效利尿药主要抑制远曲小管Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等利尿。 ; （2）远曲小管远端和集合管 管腔液中Na+经钠通道进入细胞内，而细胞内的K+则经钾通道排入管腔液，形成K+-Na+交换，受醛固酮调节。 螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制K+-Na+交换，排Na+留K+而产生利尿作用。 氨苯蝶啶等则通过直接抑制位于该段的钠通道，减少Na+和水的重吸收而利尿。 排钠留钾而利尿，又称为留钾利尿药。; （3）远曲小管和集合管还可分泌H+，并进行H+-Na+交换，进入管腔中的H+可与肾小管上皮细胞产生的NH3 结合，生成NH4+从尿中排出； 阿米洛利可抑制该处H+-Na+交换。 利尿药通过作用于肾小管的不同部位，影响尿生成的不同环节而产生强弱不等的利尿作用。 ; 二、常用利尿药 （一）高效利尿药(髓袢利尿药) 呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。 呋塞米（furosemide，速尿） 【体内过程】口服吸收迅速，约30min 起效，持续6～8h。静注5～10min 起效，大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积。; 【药理作用】 1．利尿 作用强大、迅速而短暂 能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%～80%。 ; 利尿机制： 抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同转运载体 Na+、Cl-重吸收少，肾脏稀释功能降低，NaCl 排出增多，同时使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩及减少集合管对水的重吸收，从而产生强大利尿。