第9章 心绞痛及钙拮抗剂PPT.pptVIP

第9章 抗心绞痛与 抗动脉粥样硬化药 抗心绞痛药 内容提要 心绞痛概述 抗心绞痛药物种类及作用机制 心绞痛概述 一、心绞痛含义 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。 临床表现： 病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛、闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。 心电图特点： 图1 心绞痛发作时II导联ST段压低，T波倒置 图2 变异型心绞痛发作时II导联ST段明显抬高 四、心绞痛发生的主要机制： 心肌氧供给 心肌对氧的需求↑ 心舒张期长短 血管外压力 供O2 需O2 冠状动脉灌注压* 心力 冠状动脉口径 心率 心室内压心室壁张力 心室容积 侧支循环 每分钟射血时间 缺血性心脏病 供O2↓+需O2↑，O2的供需失衡 →心绞痛或心肌梗死 供O2↓ 需O2↑ 1．冠状动脉粥样硬化,95% 心力↑ 2．冠状动脉痉挛 心率↑ 3．冠状动脉血栓形成 运动、情绪改变 心绞痛 ? 分为： 硝酸及亚硝酸酯类 β-R阻断药 钙拮抗药 硝酸酯类及亚硝酸酯类 三酰甘油 Nitroglycerin （硝酸甘油） 1. 药动学 肝脏首过效应强；舌下含服吸收迅速，生物利用度80%，1~2min起效，维持20~30min；经皮肤吸收可延长作用时间。 2. 药理作用 基本作用：松弛平滑肌，尤其对血管平滑肌 作用明显； 硝酸酯类及亚硝酸酯类 药理作用具体表现为： 1. 舒张AV→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓ 2. 局部PGE和PGI2合成↑ →冠脉血流量↑ 3. 心室舒张末期压↓→心肌血流重分配 局部代谢物聚集 增加缺血区灌注 硝酸酯类舒张平滑肌的机制： 在血管平滑肌细胞和内皮细胞中产生 一氧化氮（NO）→激活GC → cGMP↑→松弛血管平滑肌。 临床应用 各型心绞痛, 心肌梗塞, 心功能不全 不良反应 血管舒张,耐受性 ,高铁血红蛋白血症 β—肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔propranolol 作用机制： 1.降低心肌耗氧量 阻断β-R→心肌收缩力↓，心率↓ 2.增加缺血区的供血 ①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑ ②心率↓，舒张期↑ 3.改善心肌代谢 ③氧自血红蛋白的解离↑） 临床应用 用于治疗稳定及不稳定型心绞痛， 对心肌梗塞也有效， 但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。 硝酸甘油与普萘洛尔合用： 普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快; 硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。 二者均降低血压，减少冠脉流量 ，对心绞痛不利，合用应减少用量。 硝酸酯类 ?受体阻断药 作用机制 产生NO→舒张血管平滑肌 1.降低心肌耗O2量： 扩张V→前负荷↓ 扩张A→后负荷↓ 2.改变血流分布，增加缺血区供血 心室壁张力→心内膜下供血↑ 扩张较大心外膜输送血管及侧枝血管 (-)?-R 1.降低心肌耗O2量： 心肌收缩力↓ Hr↓ 2.增加缺血区供血： Hr↓→舒张期延长 非缺血区血管阻力↑→血液易流向阻力血管已舒张的缺血区 合用意义 疗效增强：分别通过以上不同作用机制使心肌耗O2↓缺血区供O2↑ 互补不足： ?受体阻断药抵消硝酸酯类引起Hr↑心力↑的不利作用 硝酸酯类抵消?受体阻断药引起心室容积扩大和射血时间延长的不利作用