银行转帐捐款授权书-逆风少年大步走.DOCVIP

銀行定期轉帳授權書(ACH) 捐款資料 □申請 □變更 □取消 填表日期：(西元) 年 月 日 捐款收據抬頭 (營利事業之捐贈，請加註統編並於2月底前將免扣繳憑單寄給本聯盟) 出 生(西元) 年 月 日 授權人姓名 (戶 名) 授權人身份證字號 (必 填) 聯絡地址 □□□□□ 縣(市) 市區鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 聯絡方式 (H)：( ) (O)：( ) 手機： E-mail： 傳真： 捐款用途 □支持台少盟 □少年ㄟ亮起來計畫 □逆風少年大步走計畫 捐款金額 □每月5,000元 □每月1,000元 □每月500元 □其它金額 　　 元 授權捐款扣繳日期自：(西元) 年 月起，直到本人通知取消或變更授權為止。 授權人往來金融機構帳號資料 銀行代碼 帳號(由左至右填，空位不補零) 銀行、局、會、社 分行/社/會/部/辦事處 授權人茲同意提供上列之帳戶，授權社團法人台灣少年權益與福利促進聯盟透過台灣票據交換所媒體交換業務(ACH)機制，依照表列資料，自授權人存款帳戶劃付慈善捐款費用，並遵守受託代繳銀行及台灣票據交換所有規定。 授權人蓋章(請蓋原開戶印鑑，並於三聯蓋上印鑑) 其它資料 1.收據寄送方式：□按月寄送 □年度彙總寄送 2.請寄送台少盟年刊/文宣品 □是 □否 3.我要訂閱免費電子報 □是 □否 4.我願意介紹親友參與資助，請寄簡介。姓名： 地址： 發動者名稱(公司/機構) 社團法人台灣少年權益與福利促進聯盟 發動者統一編號 交易項目 慈善捐款 交易代號 530 發動行名稱 玉山銀行古亭分行 發動者代號 8080989 本欄由銀行審核填寫 台少盟使用欄 (存款帳戶資料如有不符，請送回本聯盟) □存款戶印鑑不符 □無此帳號 □其它 核符印鑑簽章欄 主管 經辦 核對日期： 謝謝您採用自動轉帳方式捐款，請特別注意以下事項： 本授權書一式四聯，請填寫完畢，將授權書一式四聯寄回台少盟，第四聯經核印轉帳成功後（約3-5個星期工作天），將寄回授權人留存。(授權人蓋章處皆需蓋上印鑑) 授權人欲終止或變更授權代繳捐款事項，請於每月轉帳日前10天以書面通知台少盟，收到通知當依變更事項處理之。 扣款日為每月10日，遇假日順延下一工作日。授權人同意帳戶內無足夠之餘款支付該筆捐款時，銀行有權自行決定不予轉帳，且銀行應將此款不足之事通知台少盟。 第一聯：受託代繳銀行留存 第二聯：台少盟留存 第三聯：玉山銀行留存 第四聯：授權人留存 4-1 銀行定期轉帳授權書(ACH) 捐款資料 □申請 □變更 □取消 填表日期：(西元) 年 月 日 捐款收據抬頭 (營利事業之捐贈，請加註統編並於2月底前將免扣繳憑單寄給本聯盟) 出 生(西元) 年 月 日 授權人姓名 (戶 名) 授權人身份證字號 (必 填) 聯絡地址 □□□□□ 縣(市) 市區鄉鎮 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 聯絡方式 (H)：( ) (O)：( ) 手機： E-mail： 傳真： 捐款用途 □支持台少盟 □少年ㄟ亮起來計畫 □逆風少年大步走計畫 捐款金額 □每月5,000元 □每月1,000元 □每月500元 □其它金額 　　 元 授權捐款扣繳日期自：(西元) 年 月起，直到本人通知取消或變更授權為止。 授權人往來金融機構帳號資料