反应性关节炎与未分化脊柱关节炎--凯利风湿病学.docxVIP

反应性关节炎与未分化脊柱关节炎一、定义和术语反应性关节炎反应性关节炎是指继发于感染且具备与脊柱关节炎其他亚型相同特征的关节炎。这些共同特征包括关节炎以外的频繁的附着点炎；关节外表现，尤其涉及眼睛和皮肤，以及脊柱关节炎家族需具备的，与HLA-B27的明确联系。根据上述定义，一组相对较少的细菌（不包括病毒）为反应性关节炎的常见触发微生物（表76-1）。这些病原体主要感染胃肠道和泌尿生殖道，肺炎衣原体则作为一个例外引起呼吸道感染。继发于胃肠道感染的反应性关节炎有时与炎症性肠病相关脊柱关节炎一同被归为肠病性关节炎。但肠病性关节炎仍是一个定义不清晰的重叠术语，因为其常包括无脊柱关节炎经典特征但与胃肠道疾病相关的其他关节炎类型，例如Whipple病和乳糜泻。未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎不能被理解为一个单独的疾病，因为随着时间的进展，患者常出现新的临床表现，这意味着他们的病情不再是“未分化的”。并且如果强直性脊柱炎患者的不适出现在发生放射学结构改变之前，则他们都会经历一个“未分化”的阶段（通常称作中轴型脊柱关节炎）。同样，患者也会在脊柱关节炎发病后的某个时间点进展为银屑病。银屑病关节炎中较常见的是有银屑病家族史或有指（趾）炎表现的病例，无银屑病皮肤症状的银屑病关节炎这一术语有时被用来表示这些病例，但如果患者未能达到银屑病关节炎诊断标准，则他们应被归于未分化脊柱关节炎。此外，潜在的炎症性肠病有时只能在未分化脊柱关节炎发病后才能进行临床诊断。最后，正如在接下来的部分会讨论到的，诊断反应性关节炎可能比较困难，尤其是触发感染的证据不存在或者不完整的时候，这导致了反应性关节炎和未分化脊柱关节炎的明显重叠。二、反应性关节炎和未分化脊柱关节炎的分类标准对于脊柱关节炎所有亚型的两个最广为人知的分类标准分别是由Amor（表 76-2）和后来的欧洲脊柱关节病研究组（european spondy loarthropathy study group, ESSG) （表 76-3）提出的。脊柱关节炎分类的最新进展是将中轴（脊柱和骶髂关节）炎症与外周关节炎分开。另外，MRI骶髂关节严炎改变也被囊括进最新发表的国际脊柱关节炎评估组（Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS）分类标准。（表76-4）。MRI骶髂关节被精确定义为关节旁软骨下的骨髓出现短时间反转恢复（short tau inversion recovery, STIR）序列的骨髓水肿，或T1加权像的骨炎。且多个病灶在同一切面上或者单一病灶在至少两个连续切面上可见。因此，年龄小于45岁的患者，有至少三个月的腰背痛史，或MRI骶髂关节炎，加上表76-4中至少一个脊柱关节炎相关的临床特征，既满足分类标准；无抵髂关节炎时HLA-B27阳性的患者加上至少两个脊柱关节炎的临床特征，同样也能诊断为中轴性脊柱关节炎。早期强直性脊柱炎，只是中轴型脊柱关节炎的一个亚型。未出现放射学改变或强直性脊柱炎其他临床特征的患者将继续被归为未分化脊柱关节炎。与反应性关节炎较相关的是近期发表并讨论的ASAS外周型脊柱关节炎分类标准。（表76-5）该标准适用于有关节炎，尤其是下肢非对称性少关节炎和肌腱端炎和指（趾）炎的患者。这些患者如果有表76-5中列出的任意SPA临床特征，就可分类至外周型脊柱关节炎。若无上述特征，则需要至少另外两项临床特征：关节炎、肌腱端炎、指（趾）炎、炎性腰背痛、SpA家族史。结合使用ASAS中轴型和外周型分类标准，可以将所有具备脊柱关节炎某些症状的患者分类（某些患者即使未达到分类标准依然被诊断为脊柱关节炎）。因此，在实际工作中最好将存在新发确定的关节肿胀、肌腱端炎或者炎性腰背痛的患者考虑为反应性关节炎。与社区调查相比，在风湿病专科医生的工作中，反应性关节炎患者具有明确的关节炎症，通常是肌腱端炎的证据。三、反应性关节炎和未分化脊柱关节炎的发病率几个社区研究已经调查了反应性关节炎，主要是在HLA-B27阳性率较高的斯堪的纳维亚。奥斯陆的一个研究提示衣原体诱发或肠道感染相关疾病的发病率为4/100 000至5/100 000，芬兰也报道了相似的结果。Leirisalo-Repo及其同事对胃肠炎引起的反应性关节炎进行了系统调查。他们研究了已知感染沙门菌、弯曲杆菌、耶尔森菌和志贺菌的患者，并且通过问卷调查和临床检查的方法随访关节和背部新发炎性症状以及反应性关节炎的患病率。最后提示7%~ 12%的感染者进展为反应性关节炎，其余研究与该结果一致。芬兰人口研究报道了弯曲杆菌、志贺菌的患病率分别为4.3/100 000和0.13/100 000，后者反映了志贺菌病原体在芬兰通常被抑制。在胃肠炎暴发的其他报道中。反应性关节炎的患病率在0~55%之间大幅改变