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2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析 2013新指南核心内容 1 明确4类他汀获益人群 2 不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值 3 注重一级预防的总体风险评估 4 更新了他汀治疗的安全性推荐 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 否 ASCVD他汀获益组(21岁) 心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险 新指南:明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群 临床ASCVD LDL-C≥190mg/dL 糖尿病 1或2型40-75岁 估算10年ASCVD风险 ≥7.5%且年龄40-75岁 是 ≤75岁 高强度他汀 75岁或不适合高强度他汀 中强度他汀 是 高强度他汀 是 中高强度他汀 是 中强度他汀 10年ASCVD风险≥7.5% 高强度他汀 否 根据汇总队列公式 估算10年ASCVD风险 否 他汀预防ASCVD获益尚不确定 30%-50% ≥50% 高强度他汀 中强度他汀 LDL-C降幅 进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标； 由于无相关RCT明确对LDL–C目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print] CV-1312-CR-0067 有效期至2014-12-02 应用推荐 ASCVD二级预防 临床已诊断ASCVD的患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A） 不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（ I,A ） 对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（Ⅱa,B） 应用推荐 年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一级预防 LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6 mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B） 年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B） 无禁忌需启动强效他汀类治疗 不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B） 最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C） 应用推荐 1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防 年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A） 评估10年ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（Ⅱa,B） 而对于年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（Ⅱa,C） 应用推荐 1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿病患者的一级预防 需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B） 年龄在40~75岁之间，若10年ASCVD风险≥7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（I,A） 10年ASCVD风险＜7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B） 医生与患者之间应充分沟通，尤其是不在上述4组患者之内的LDL-C＜4.9 mmol/L者或经定量风险评估后风险较大时（IIb,C） 医生应向患者详细解释他汀类药物降低潜在ASCVD风险方面的获益、药物不良反应、药物之间相互作用，了解患者的治疗意向（IIa,C） 应用推荐 心力衰竭与血液透析患者 对NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议 安全性建议 不良反应风险增高因素 存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损） 既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史 无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍 同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物 对于年龄＞75岁的患者，应将强效他汀类药物治