肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症的治疗药物选择.pptx

肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症的治疗药物选择呼吸与危重症医学科 索立俊概要肿瘤与VTE常用抗凝药物简介常用抗凝药物选择肿瘤与VTE症状性VTE发生率：15% 1, VTE尸检发生率：50% 2欧美指南均建议对不明原因肺栓塞患者进行常规肿瘤筛查1.Jean M.et al.Blood Transfus,2011,9:120-138;2.Lyman GH,et al.J Clin Oncol,2007,25(34):5490-5505肿瘤与VTE入院后183天内的死亡机率1.00DVT/PE 和恶性肿瘤0.800.60Probability of Death恶性肿瘤0.40单纯DVT/PE0.20非恶性肿瘤0.00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Number of DaysLevitan N, et al. Medicine 1999;78:285肿瘤与VTE北京协和医院回顾性统计分析Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J, 2010;123(1):29-33.肿瘤与VTE肿瘤病人的高凝状态血管壁损伤 Virchow’s理论静脉血淤积血小板异常常用抗凝药物简介低分子肝素低分子肝素量的分子，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Xa(97IU/ml)活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性(30 IU/ml)。这二种活性比是3.2。常用抗凝药物简介华法林香豆素类抗凝血药通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成发挥作用治疗剂量下，华法林钠能使相关凝血因子的合成率降低30-50％、降低凝血因子的生理活性2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除常用抗凝药物简介利伐沙班Xa因子抑制剂，其选择性地阻断Xa因子的活性位点剂量依赖性抑制Xa因子活性常规治疗下无需监测凝血指标常用抗凝药物简介达比加群强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集常用抗凝药物选择低分子肝素（LMWH）vsVKA低分子肝素vs新型口服抗凝药（NOACs）新型口服抗凝药（NOACs） vsVKA低分子肝素vsVKA低分子肝素治疗比 VKA更有效中等质量循证医学证据。复发率更低。VKA在肿瘤患者INR目标水平更加不易控制。口服药物困难。如需介入或者发生血小板减少症，低分子肝素更易调整或控制。出血并发症尤其是大出血两者相当低分子肝素vsNOACs缺乏LMWH与NOACs直接比较的循证医学研究至少从现有证据看：NOACs不优于VKA已有较多循证医学证据证明LMWH优于VKA间接证据证明LMWH优于NOACs低分子肝素vsNOACs怎样判读这个结果？NOACs上市时间短，相应研究不充分。NOACs用于肿瘤患者VTE预防需要谨慎LMWH与其相比仍应当是预防或者治疗的首选NOACs vsVKA现有证据不能证明其优于或劣于VKA两者大出血风险相似总结LMWH是肿瘤合并VTE患者治疗首选VKA与NOACs相比较不能证明谁更有优势特殊问题肿瘤合并VTE治疗过程中的复发使用VKA或者NOACs治疗中换为LMWH治疗：循证医学证据已经证实华法林转为LMWH可以有效减少肿瘤患者VTE的复发使用LMWH治疗中增加LMWH剂量泰山不让土壤 故能成其大 河海不择细流 故能就其深——李斯，《谏逐客书》1、恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起集体防御血栓形成的功能减退；2、肿瘤患者化学治疗可引起血管内皮细胞的毒性反映及损伤，某些化疗药物如环磷酰胺、氨甲碟呤、丝裂霉素可使看凝血酶III减少；3、肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素造成静脉血淤积，可促使血栓形成；4、恶性肿瘤患者多用凝血机子异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、学校办增多，血小板聚集功能亢进，纤维单位溶解低下和高纤维蛋白血症等。Sheet1 Chart1 To resize chart data range, drag lower right corner of range. 非小细胞肺癌 乳腺癌 卵巢癌 胰腺癌 肝癌 发生肺栓塞 .38 .09 .08 .07 .07 发生肺栓塞 非小细胞肺癌 卵巢癌 乳腺癌 胰腺癌 肝癌 .38 .09 .08 .07 .07