肝功能不全4PPT.ppt

肝性脑病（hepatic encephalopathy） 肝性脑病 是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，以中枢神经系统功能代谢障碍为主要特征的、临床上表现为一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。 原因与分类(etiology and classification) 暴发性肝损伤 门体分流的肝硬化 病因 诱因 无明显诱因 大多数病例有 病程 急性发作 慢性、反复发作 毒质入血途径 毒物入肝不能有效被清除 未经肝处理经分流入体循环 预后 不良，死亡率达80% 较好，可复发 内源性 外源性 分期 轻微的精神神经症状，可表现为：欣快、反应迟缓、睡眠节律的变化。有轻度的扑翼样震颤等 前驱期 行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，经常出现扑翼样震颤等； 昏迷前期 明显的精神错乱，昏睡症状； 昏睡期 神智丧失、不能唤醒，不能有扑翼样震颤。 Text 昏迷期 发病机制 肝性脑病 氨中毒 学说 Γ 氨基丁酸 学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 氨中毒学说 依据： 肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现症状 80%的肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致 动物实验证实 试验性降氨治疗，有效 先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷 1. 主要论点 血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍 NH3 NH4+ （氨） （铵离子） pH ? pH? 血氨形式 氨中毒学说 尿素 AA NH3 NH3 NH3? 鸟AA 瓜AA 精AA ? ? 尿素 NH3 ? 干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜 肾 脑 体循环 肝 肠 侧支循环 其它组织产NH3 NH3 production NH3 clearance （ urea cycle ） Plasma ammonia: 59μmol/L NH3 production NH3 clearance 氨的来源 氨基酸脱氨基及胺分解产生的氨 肠道内： 氨基酸 细菌 尿素 肾小管上皮细胞分泌 NH3 NH4+ 氨 谷氨酰胺酶 H+ OH－ 谷氨酰胺 谷氨酸 + NH3 尿素的生成 血氨 增多 肝内酶系统受损，ATP供给不足 鸟氨酸循环有关酶的活性降低 鸟氨酸循环反应所需底物严重缺乏 门-体侧支循环或门-体静脉分流术后 肠粘膜淤血水肿；消化吸收排空障碍→肠内细菌生长活跃 上消化道出血，高蛋白饮食 功能性肾衰竭，氮质血症 肌肉活动增强，腺苷酸分解代谢 尿液肠道pH 氨清除不足 氨生成过多 肾小管上皮细胞 血液 管腔 NH3 H+ NH4+ 酸中毒时 肾小管上皮细胞 血液 管腔 碱中毒时 OH- NH3 肠道 血液 pH NH3 NH3 H+ ＋ NH4+ 经肠道排出 谷氨酸 谷氨酰胺 ??酮戊二酸 ??氨基丁酸 柠檬酸 草酰乙酸 琥珀酸 NH3 ATP ADP NAD NADH NH3 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 ? ? ? NADH NAD ? NH3 氨对脑组织的毒性作用 1.干扰脑细胞能量代谢 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ＋NH3↑ ATP NADH NAD ＋NH3↑ 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱↓ 胆碱 ＋ NH3↑ × γ-氨基丁酸↑ NH3↑ × 2. 脑内神经递质改变 氨对脑组织的毒性作用 ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 细胞 Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 氨对脑组织的毒性作用 3. 对神经细胞膜有抑制作用 假性神经递质学说 脑干网状结构与觉醒 不同感觉上行纤维 维持与改变皮层的兴奋状态 严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱 1.主要论点： 苯丙aa 酪aa 苯乙胺 酪胺 分解 多巴 β-羟化酶 入脑 入脑 酪aa羟化酶 肝MAO ? 脱羧 2.假性神经递质生成(FNT) 多巴胺 NE 苯乙醇胺、 羟苯乙醇胺↑ （假介质） 苯丙AA 酪AA 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 酪胺 MAO ? 苯乙胺? 酪胺? 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 酪胺? 苯乙胺? Shunting 门- 体分流 Liver failure 肝衰竭 假递质竞争性取代： （1）脑干网状上行激动系统中NE—— 嗜睡，昏迷 （2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺——扑翼样震颤? 3.假性神经递质的作用 血浆氨基酸失衡学说 1.AAA/BCAA失衡0 严重肝病时，血浆BCAA/AA