肝性脑病200742PPT.ppt

氨中毒学说的挑战 1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性 4.2.3.假性神经递质学说 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积 神经突触部位冲动的传递发生障碍 神经系统的功能障碍而导致昏迷 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 提出依据 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 间脑 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元 次级神经元 神经递质 突触 正常及假性神经递质 CHOHCH2NH2 HO HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 CHOHCH2NH2 HO 羟苯乙醇胺 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepatic failure α脱羧酶 苯乙胺 苯丙氨酸 酪氨酸 酪胺 肝脏单胺氧化酶 氧化分解 ＋ 肠道 ?-羟化酶 苯乙醇胺 对-羟苯乙醇胺 ?-羟化酶 脑 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 酪氨酸羟化酶 脑 假性神经递质生成?的机制 酪氨酸脱羧酶 正常与假性神经递质的产生 Intestine Liver Brain 酪氨酸 多巴 DA NE 酪胺 苯乙胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪胺 苯乙胺 Blood 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 MAO 分解 FNT取代NNT的部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 扑翼样震颤 芳香族氨基酸(AAA)? 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸(BCAA)? 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 AAA BCAA 由正常3～3.5变为0.6～1.2 4.2.4.血浆氨基酸失衡学说 中心论点 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 胰岛素 胰岛素 /胰高血糖素 BCAA/AAA BCAA AAA 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 ?-羟 化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺↑ 羟化 脱羧 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 色aa 氨基酸失衡引起脑病的机制 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战 1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善 武汉大学 欧阳静萍 2007.11 第16章 肝功能不全 (Hepatic insufficiency) Clinical Example 患者 男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。 查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。 化验：胆红素34.2?mol/L，SGPT120u，血氨120 ?g/dl。 问题: 1. 患者可能患什么疾病？ 2. 患者主要临床表现是如何产生的？ 3. 针对该患者可采取哪些治疗措施？ 讲述内容 1.1.概述 2.1.病因和分类 3.1.肝功能不全综合征机体的功能代谢变化 4.1.肝性脑病 1.1.概 述 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因→肝细胞严重损肝→各种功能严重障碍 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 常伴有肝性脑病和肝肾综合症 1.1.1.肝脏的功能 代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物 枯否细胞： 杀灭细菌、病毒，清除内毒素 肝实质细胞： 肝脏的主要功能及功能障碍的后果 肝功能种类 例子 功能损害的后果 营养稳态 葡萄糖合成与储存 胆固醇摄取 低血糖、意识模糊 高胆固醇血症 颗粒滤过 肠道细菌产物，如内毒素 内毒素血症 蛋