肺栓塞指南讲座PPT.ppt

溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 ?溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时??? ???????? 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA?： 100mg静点2小时? 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 PE治疗：抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C) 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A） PE抗凝治疗 Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0) ≥ 3 月 LMWH or UFH 或磺达肝癸 至少5天 (until INR 2) 初始治疗（怀疑PE开始） 长期治疗 急性PE推荐在第一天即启用VKA + PE抗凝治疗方案 常用的抗凝药物 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。 长期抗凝2014 新指南对APE长期抗凝治疗时程未做修订。在药物选择方面，新指南指出，大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（ⅡaB）。此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（ⅡbB）。 2008ESC急性肺栓塞诊治指南 European Heart J 2008；29：2276-2315 基本概念 易患因素 危险分层 诊断策略 溶栓治疗 抗凝治疗 2008ESC指南 European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 推荐类别 I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析； B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究； C级为证据来自小型研究和(或)专家共识 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。（潜伏期） 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的(一旦死亡多是猝死） 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH) 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发(抗凝重要） 临床表现 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸 2000年ESC急性肺栓塞临床