肺栓塞及肺梗塞ct诊断PPT.pptx

肺栓塞及肺梗塞CT诊断陈庆森第一节 肺栓塞及肺梗塞概论一、肺栓塞及肺梗塞定义肺栓塞（PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。第一节 肺栓塞及肺梗塞概论在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗塞（肺梗死）第一节 肺栓塞及肺梗塞概论第一节 肺栓塞及肺梗塞概论高危因素1.年龄因素：尸检资料表明，PE的发生年龄多在50～65岁，儿童患病率约为3%。而60岁以上可达20%。90%致死性PE发生在50岁以上。在女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍。2.活动减少：因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。第一节 肺栓塞及肺梗塞概论3.静脉曲张和血栓性静脉炎：肺动脉造影和肺灌注扫描显示，51%～71%的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多，栓子脱落而发生PE。4.心肺疾病：25%～50%的PE患者有心肺疾病，特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生。另外心梗、瓣膜修复术也是高危因素第一节 肺栓塞及肺梗塞概论5.创伤：15%的创伤患者并发PE，其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE，可能因为受伤组织释放某些物质，损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。6.肿瘤：许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。第一节 肺栓塞及肺梗塞概论低危因素：肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊虫病、播散性血管内凝血、存在狼疮抗凝因子、心肌病、肾病综合征、血雌激素过高、镰状细胞贫血、吸烟等。第一节 肺栓塞及肺梗塞概论四、病理大部分肺栓塞（75-90%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其它部位。肺栓塞几乎位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状肺栓塞）因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰患者。第一节 肺栓塞及肺梗塞概论肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。肺梗塞多位于下叶，多发，底部位于胸膜，尖端指向肺门；以后逐渐纤维化。肺梗塞大多数急性者4-6周吸收，＜1%患者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心 。第二节 肺栓塞及肺梗塞临床表现多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床史。PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1.症状PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。但应与急性冠脉综合征（ACS）或主动脉夹层引起的胸痛相鉴别。第二节 肺栓塞及肺梗塞临床表现既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的惟一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但有时却是急性PE的惟一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2.体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要。第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断一、实验室检查1.动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确诊PE无益。第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断二、心电图：急性PE的心电图表现无特异性。不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。三、超声心动图：在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值。第三节 肺栓塞及肺梗塞诊断三、肺栓塞影像学诊断普通X线检查肺动脉造影CT核素检查：肺通气/灌注扫描（V/Q）MRIUS