腹腔镜手术围麻醉期并发症与防治PPT.pptVIP

腹腔镜手术围麻醉期并发症与防治 常州二院麻醉科 刘平 引言 随着腹腔镜手术技术的改进，麻醉监测与调控水平的提高，腹腔镜手术围麻醉期总的并发症呈下降趋势。 但随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓宽，手术难度的不断增加，并发症特别是严重并发症的发生并不一定减少，因此应时刻警惕并发症的发生。 一、反流、误吸 普遍认为腹腔镜手术中，气腹后由于IAP的升高和体位等因素增加了胃内容物反流的危险性。发生率，约为2％～20％。 也有学者认为腹内充气后，IAP升高时，腹腔段的食管下端括约肌压力也相应上升，使屏障压仍保持在较高水平，防止了反流、误吸的发生。 通常腹腔镜手术必需放置胃管，不但可以减少反流、误吸的发生，还可降低气腹套管损伤内脏的危险性，也有利于上腹部手术视野的暴露。 另外，头低位也有助于减少反流液体进入气道。 二、术后恶心、呕吐 术后恶心、呕吐（PONV）是腹腔镜术后最主要的并发症之一。 术中使用阿片类药物可使PONV的发生率增加，而丙泊酚或胃肠减压则可使之降低。 N2O和围术期吸氧对PONV的影响尚存有争议。 术中给予氟哌利多或昂丹司琼等对PONV有预防或治疗作用，皮下注射东莨菪碱可减少门诊患者PONV的发生。 此外，术后镇痛也可因减少阿片类药物的用量使PONV的发生率降低。 临床观察发现 PONV的发生与术中或术后镇痛使用阿片类药物种类与剂量密切相关。小剂量舒芬太尼与凯芬联合使用，不但镇痛效果优良，还可明显降低PONV的发生率。 三、CO2皮下气肿 CO2皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。 此外，在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中，需将覆盖在膈肌裂孔上的腹膜打开，这会造成CO2通过压力梯度进入纵隔而达到头颈部。因此，在PETCO2达到高度平台后的任何增高，需要考虑这种并发症。 CO2的增高可以通过调节防止高碳酸血症的机械通气的方法来避免。在这种情况下，必须暂时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后可使用低压充气重新开始。实际上，CO2压力决定皮下气肿的程度和C O2的吸收量。 因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时，皮下充气维持一定的CO2低压(10mmHg)， PETCO2的增加与CO2气腹时观察的现象相同。一旦充气停止，CO2皮下气肿较为容易解决。 因此，CO2皮下气肿，甚至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管的禁忌证。 四、气胸、纵隔气肿、心包气肿 如果引起气胸的气体弥散度高，如N2O和CO2，且患者不伴有肺部创伤，则气胸在排气后30～60min可缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，可按以下方针执行： ①停止给予C O2或N2O； ②调整通气设置，纠正低氧血症； ③给予PEEP，如为先天性肺大泡引发的气胸，禁止使用PEEP，必须进行胸腔穿刺； ④尽可能减少l A P； ⑤与外科医师保持密切联系； ⑥尽量避免术中胸腔穿刺。 五、气管导管移位 气腹推动横膈上升，气管隆突向头部移动，或能使气管导管进入支气管。 在腹腔镜采用头低位的妇科手术和头高位胆囊切除术中均有报道。 可以引起氧饱和度下降和气道平台压升高。 六、气栓 尽管气栓较少发生，但这是最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与宫腔镜联合进行时，这种发病率有所增高。 针头和Trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入C O2时一定要缓慢(速率不要超过l L／min)！ 气栓也可出现在手术末期。 早期诊断和处理可以减少气栓的大小和其造成的后果和后遗症。 CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气、氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对、血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释C O2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。 六、气栓 气栓的病理生理改变取决于气栓的大小和气体进入静脉的速率。 腹腔镜手术中，高压下的快速充气可能会在腔静脉或右心房形成“气锁”；静脉回流障碍导致心输出量下降甚或引发循环衰竭。 人群中20％～30％的患者存在卵圆孔未闭，而急性右心室高压可能导致卵圆孔开放，这会导致脑和冠状动脉的栓塞。这种栓塞亦可以发生在没有卵圆孔的患者中。 V A／Q比例失调会增加生理死腔并加重低氧血症。C O2气栓伴有空气栓塞并不会导致支气管痉挛或肺顺应性的改变。但是在CO2气栓的报道中存在有气道压增高的现象。 六、气栓 气栓早期突发症状均由麻醉医师发现。气栓的典型表现： ①气体进入心脏的典型征象有呼气末CO2压力突然下降、心动过缓、血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水泡音； ②