药理学抗心绞痛药PPT.ppt

26章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris 河北医科大学药理教研室 心绞痛（angina?pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。 一、概 念 心绞痛(angina pectoris)：是缺血性心肌病的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 典型表现：发作时胸骨后部压榨样疼痛，并向左上肢放射。 最常见的原因：冠状动脉粥样硬化，临床90％以上与此有关，又称冠心病，也叫缺血性心脏病。相对缺血缺氧亦可引起。 疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛觉感受。 WHO分型（两型） 劳力性（angina pectoris of effort) 初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗 自发性（spontaneous angina pectoris） 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 变异性心绞痛 二、心绞痛临床分类 劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化引起。 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。 二、心绞痛临床分类 临床常用分类 稳定型： 不稳定型： 变异型： 四、病理生理机制 动静脉 氧分压差 心肌 收缩力 心率 心室壁 肌张力 左心室 压力 心室容积 心肌组织血 流分布状态 冠脉血流 主动脉 压力 冠状血管 阻力 心肌耗氧 心肌供氧 心绞痛 心肌耗氧量的估算方法 三项乘积法： 收缩压×心率×左心室射血时间 二项乘积法： 收缩压×心率 抗心绞痛药的治疗基础 1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。 3、 抗血小板聚集和血栓形成。 五、临床常用药物 按作用机制分为三类： 硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 第一节 硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate） 硝酸甘油 nitroglycerin 【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛 。 【体内过程】 口服：首过效应明显，生物利用度＜10%； 舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2分钟起效,持续20-30分。 皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。 肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。 【药理作用与机制】 作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛的药理基础。 作用机制： 硝酸甘油扩血管机制 抗心绞痛机制 1、扩血管机制 硝酸甘油 血管内皮 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP↑ cGMP依赖性蛋白激酶 内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓ 平滑肌舒张 同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。 2、抗心绞痛机制 1)降低心肌耗氧量 治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓，心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。 较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。 缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑ 。 影响心脏区域性耗氧量：实验表明可选择性缓解心内膜缺氧 2) 改善缺血心肌的血供 扩张心外膜输送血管 增加心内膜下血流量 开放侧支循环 3) 抑制血小板黏附和聚集，抗血栓形成。 心内膜下血管因系垂直贯穿心