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医学论文-糖尿病足病分类分期及其防治中的多学科协作 【关键词】? 糖尿病足病 分类 分期 防治 多学科协作 ??? 根据世界卫生组织（WHO）的定义,糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。国际糖尿病足工作组将糖尿病足溃疡定义为糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。 ??? 从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病、神经病和感染。但在实际工作中，糖尿病足病多发生在糖尿病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症和长期吸烟的患者。根据笔者的统计，糖尿病足病患者往往合并有3种以上的并发症或心血管病危险因素。这些患者大多为老年人、经济收入低、文化程度低、独居和缺乏护理者。在临床处治中，稍有不慎，后果就十分严重[1]。 ??? 据统计，全球每30秒钟就会在某地发生一例因为糖尿病而丢失肢体的事件。美国的数据说明，糖尿病引起的大截肢率并没有下降。英国的资料则说明，在某些地区，糖尿病截肢率下降了70％。直到2007年，德国还没有数据说明糖尿病的截肢率是下降的。瑞典的糖尿病截肢率下降了78％、荷兰下降了37％。随着糖尿病患病率的急剧上升和患者老龄化，糖尿病足的问题已经受到了高度重视。 ??? 糖尿病足的诊治与预防需要更多的专业人员的密切协作。其中，糖尿病专业人员除了努力将患者的血糖、血压控制满意外，还在足病治疗方面起着重要的协调作用。在首次接诊糖尿病足病患者时，糖尿病专业人员必须对患者的全身状况如营养、血压、血糖控制等做出评估，并采取针对性的治疗措施；同时对于足病的局部情况也需要做出评估，尤其是足病的原因和分期，如神经性溃疡、缺血性溃疡还是混合性溃疡，是处于Wagner分级第几期或Texes分期分级的何种情况[2]。正确的分类分期对于指导进一步的处治和判断预后至关重要。糖尿病足溃疡和坏疽的原因是多方面的，主要是神经病变、血管病变和感染。根据病情的严重程度，可进行分级。经典的分级方法为Wagner分级法，见表1。表1? 糖尿病足的Wagner分级法 ??? 分? 级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级表浅溃疡，临床上无感染。2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级全足坏疽。 ??? 发生溃疡高度危险因素为：周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形（如鹰爪足、夏科氏关节足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾功能衰竭、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。 ??? 近年来，为了更好地评估糖尿病足的分型与判断预后，一些新的诊断和分类标准被提出。较为通用的为美国TEXAS大学糖尿病足分类方法（表2 ）。该分类方法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑了病因与程度两方面的因素。截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍。感染缺血并存，截肢率增加近90倍[2]。表2? TEXAS大学糖尿病足分类分级方法 ??? 我国50岁以上的具备至少一种心血管危险因素的2型糖尿病患者中，约有20％合并有下肢闭塞性动脉病变（PAD）[3]。这些患者很容易出现足病问题。糖尿病足病往往合并有PAD。合并严重PAD的足病患者，在没有解决下肢血管病变之前，足溃疡是难以愈合的。筛查和评估下肢供血情况是处治糖尿病足病变的一个环节。血管病变的部位和程度直接关系到糖尿病足溃疡是否有愈合的可能和患者是否需要截肢以及截肢的平面。尽管糖尿病合并的PAD往往有病变范围广、更远端和多节段的特点，与非糖尿病患者的血管病变相比，手术和介入治疗的难度大。近年来的实践证明，血管外科技术发展很快，能够解决大部分血管问题。 ??? 对于神经性足溃疡，重要的是减轻病变足的局部压力（减压）。在这方面需要矫形外科和/或骨科医生的帮助。有严重足畸形甚至反复发生足溃疡的糖尿病患者，不解决足的畸形和减轻局部压力，很难使溃疡愈合。而且，即使足溃疡，也容易复发。减压既是治疗有时预防神经性足溃疡的重要措施。国内的减压措施往往是制动，既让患者卧床休息或坐轮椅行动或拄拐活动。国外通常给患者以特别设计的石膏支具或鞋子来实现局部减压。 ??? 在糖尿病足病溃疡的处理上，局部清创很重要。只要患者局部供血良好，就应该进行较为彻底的清创，尤其是感染的创面。住在内科或内分泌科的糖尿病足患者，其足溃疡往往得不到充分地清创。因此，足溃疡难以愈合。此外，敷料的选择也十分重要。目前，已经开发出各种不同用途的新型敷料，如藻酸盐敷料、含银离子