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医学论文-两种术式治疗真菌性上颌窦炎疗效对比　　 ???????????? 作者：张群, 罗四维, 李 谨, 朱普堂, 石建国? 【关键词】? 真菌性上颌窦炎;上颌窦根治术;内腔镜外科手术 ??? 真菌性鼻窦炎过去多采用上颌窦根治术（CaldwellLuc operaton）或Lima手术来清除病灶。随着内镜技术的发展，现多采用鼻内镜下清除病灶。但对于真菌性上颌窦炎，行Messerklinger术式术后有一定复发性，而传统的CaldwellLuc术式治疗上颌窦炎则无复发[1]，但该术创伤性较大。综合两种方式的优缺点，我们于2004年1月-2007年1月采用Messerklinger术联合CaldwellLuc术治疗真菌性上颌窦炎30例（简称M+C组），取得较好疗效，并与单纯Messerklinger术30例（即M组）做比较，现报道如下。 ??? 1? 资料与方法 ??? 1.1? 临床资料 ??? 本组60例中男36例，女24例，年龄16～64岁，平均38.5岁；病程3个月～10年。将60例患者随机分为M+C组和M组各30例，两组患者在年龄、性别、病程及病情等方面差异无统计学意义。60例患者术前均行鼻窦水平位和（或）冠状位CT扫描显示均为单侧发病，右侧37例，左侧23例。其中局限于上颌窦24例,同时累及前筛25例,累及前后筛9例,累及筛窦及额窦2例。症状主要为患侧鼻涕带血或回吸鼻涕带血17例,鼻塞46例,脓涕18例,其中脓涕伴臭味5例,疼痛如偏头痛、面部胀痛、眼胀痛或牙痛21例,鼻内排出干酪样分泌物7例。鼻内镜检查见中鼻道有息肉12例,伴鼻中隔偏曲23例。术前CT诊断为真菌病41例，与术后病理诊断符合率为68.3%。所有病例CT均表现为病窦不均匀或均匀浑浊；其中窦腔内有高密度钙化影共41例；窦壁骨质破坏者17例，主要为上颌窦内侧壁部分骨质吸收破坏。 ??? 1.2? 手术方法 ??? 全部病例均采用局麻。患者取仰卧位，用1%丁卡因20 mL+0.1%肾上腺素2 mL浸湿的棉片行表面麻醉。对伴有鼻中隔偏曲的23例患者先行鼻中隔矫正术。用1%利多卡因（或普鲁卡因）行中鼻道及钩突黏膜下浸润麻醉及蝶腭神经阻滞麻醉。M组采用Messerklinger术式，视病变范围用电动切割器切除鼻息肉后切除钩突、筛泡，开放前筛、全筛、扩大上颌窦自然口，额窦自然口，清理病变后用0.2%氟康唑冲洗上颌窦及鼻腔；M+C组除采用上述方法外，加常规CaldwellLuc径路，在鼻内镜下彻底清除上颌窦内黑褐色真菌团块及钙化组织。保留轻中度充血水肿的黏膜，术毕窦腔内用凡士林纱条或膨胀海绵填塞止血，术后常规应用抗生素5 d，未全身应用抗真菌药物。48 h后取出鼻腔填塞物，定期鼻内镜下清理术腔及换药，并用0.2%氟康唑行术腔冲洗。 ??? 1.3? 疗效评定标准 ??? 参照1997年海口标准[2],以术后的鼻内镜检查结果分为治愈、好转、无效。治愈：术腔上皮化,窦口开放良好,无脓性分泌物及真菌团块；好转：术腔上皮化，窦口开放，有脓性分泌物但无真菌团块；无效：术腔没有上皮化，窦口开放不良或闭塞，有脓性分泌物及真菌团块。 ??? 1.4? 统计学方法 ??? 采用医学统计学PEMS统计软件包行χ2检验。 ??? 2? 结果 ??? M组30例中治愈11例，术腔完全上皮化，症状消失；好转8例，局部仍有迁延性炎症，少量脓液，上颌窦开口缩小；复发11例，窦口闭塞，窦腔内再次出现真菌样沉积物堆积，总有效率为63.3%。M+C组30例中治愈23例；好转7例，无真菌性炎症复发，总有效率100%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组均无并发症发生。 ??? 3? 讨论 ??? 真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性2大类，主要致病菌为曲霉菌。真菌是条件致病菌，广泛存在于空气、土壤及霉变物中，通过呼吸进入鼻腔及鼻窦内，我们发现病变多发生在鼻腔、鼻窦结构异常侧。我们认为鼻道窦口复合体异常在真菌性鼻窦炎发病中发挥着主导作用。真菌性鼻窦炎多为单侧发病，上颌窦尤多见，本组24例（40%）单发于上颌窦，其余36例（60%）均为包括上颌窦在内的多窦联合发病。CT检查是本病最重要的术前检查方法，可准确地了解病变部位和范围。其典型CT表现为病窦内不均匀软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，此为坏死菌区钙盐和金属铁离子结合所致。本组术中均于病变窦腔内取出钙化斑块及干酪样物，有臭味。在CT未诊断出鼻窦真菌病的病例中，大部分窦腔内密度均匀一致，故这些病例的CT片中窦腔内密度均匀可能是影像学检查不能诊断为鼻窦真菌病的重要原因。抗真菌药物的全身应用毒副作用较大，对于非侵袭性鼻窦真菌病患者不必全身应用。本组采用局部应用0.2%氟康唑注射液冲洗，于术中、术后多次应用，有效地控制了真菌感染。它是