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医学论文-保乳术后调强放疗和部分乳腺照射 【关键词】? 保乳术 调强放疗 部分乳腺照射 保留乳房治疗作为早期乳腺癌重要的治疗选择手段已经获得了广泛的共识。近年来，随着乳腺癌患者对治疗后生活质量要求的不断提高，放疗技术进展更多地着眼于改善乳房长期的美观效果、降低心肺等重要器官的放射损伤。临床上在开展的三维适形和调强放疗技术，具有靶区剂量更均匀、心肺损伤更少等剂量学优点，正在逐步取代传统的简单的二维治疗。在选择性患者中以“部分乳腺照射”来代替全乳放疗，也是近年来挑战传统放疗模式的重要趋势。 ??? 1? 保乳术后放射治疗的意义 ??? 乳腺癌的治疗理念在手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等各领域都发生着不断的变化。对于Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者来说，功能和美观效果更好的保乳治疗已成为标准的治疗方式。6个世界范围大型的前瞻性随机对照试验显示，在长达6～18年的研究提示对于早期乳腺癌，保乳治疗和根治性手术有着相似的治疗效果和生存率［1～3］。保乳手术后的放射治疗不但能提高肿瘤的局部控制率，也能提高患者的生存率，因此被认为是必要的［4］。保乳术后放疗中最早应用而且疗效肯定的是全乳放疗加局部瘤床加量，近年来全乳加速放疗和加速部分乳腺照射研究也正在逐步开展。 ??? 2? 保乳术后的全乳腺放疗 ??? 保乳术后需要全乳腺放射治疗的理论依据为：手术切除了原大体肿瘤，但原发灶局部可能有残留的亚临床病灶，同时乳腺内的其他部位也可能存在多中心的亚临床病灶，手术难以全部切除。全乳腺放疗使得乳腺内其他部位多中心的亚临床病灶得以杀灭，而瘤床局部高剂量主要为了控制术后局部瘤床可能残留的亚临床病灶［5］。目前乳腺癌保乳术后常用的放射治疗为，全乳腺放疗总量45～50Gy,一次1.8～2.0Gy，局部瘤床再加量10～16Gy。对于腋窝淋巴结转移≥４个时，锁骨上区予照射50Gy。目前全乳腺照射技术有传统的切线野技术、适形调强治疗技术。 ??? 2.1? 常规的切线野放疗技术? 保乳术后应用切线野治疗乳腺癌已有多年，该技术具有较高的局部控制率，较低的心脏、肺并发症发生率，大部分患者具有良好的美观效果。在切线野治疗时，常应用楔形板和肺不均匀性校正来减少剂量分布的不均匀性。早期乳腺癌保乳术后需要照射完整的乳腺。切线野照射的范围：上界一般在锁骨头下缘水平，下界在乳房皱褶下2cm，外切野在腋中或腋后线，内切野要看是否照射内乳淋巴结而定。切线野的宽度要求足以包括全部乳腺组织和小部分的肺组织，受照射的肺组织以射野中心轴处肺组织厚度（CLD）2～3cm为宜。文献报道CLD在1～3cm者，有症状的放射性肺炎发生率＜2%，CLD＞4cm时10%［6］。由于胸廓前后径上部小、下部大，切线野的射野底边与胸廓走向不平行，肺组织在照射野的下部分相对较多，可通过调整小机头角度使射野底边与胸廓走形平行或患者使用专用的乳腺托架来解决这一问题。切线野照射以4～6MVX线较好，使用再高的能量在接近乳房皮肤的浅表组织容易产生低剂量区，对治疗不利。由于乳腺和胸廓存在特殊的几何形状，尤其是乳腺外形复杂，走行陡峭，尤其是大乳房和乳房明显下垂的患者，即使应用常规的切线野加楔形板技术也仍然存在整个靶区的剂量分布不均匀性和部分心肺剂量过高的问题，剂量分布的不均匀性直接会影响美观效果。 ??? 2.2? 全乳的适形调强放疗 ??? 2.2.1? 适形调强放疗的概念? 三维适形放射治疗（3DCRT）是对传统治疗技术的改进。适形放疗的定义是使放射线束照射的体积（靶区）完全符合所规定的计划靶区。射线可从不同的角度射入肿瘤，目的是避开肿瘤周围的正常组织，使正常组织减少损伤，但三维适形放疗治疗的肿瘤靶区内部剂量并不均匀。 ??? 调强放射治疗（IMRT）是三维适形放射治疗（3DCRT）的进一步发展，其目的是通过调整每个射野内的强度来进一步改善剂量分布［7～9］。调强放疗（IMRT）这种新治疗技术的出现是由于计算机治疗计划优化和计算机控制的使用多叶准直器（MLC）实施放疗的发展，它是放疗历史上最重大的技术进步之一，全世界的放疗部门都在尝试或计划将这一新技术应用于临床。调强放疗的定义是用强度不同的射线束，从不同的角度照射肿瘤的靶区，靶区内可达到高剂量而且剂量分布均匀。IMRT的治疗需要把整个靶区划分为小的照射野，利用多叶光栅或者是动态MLC，进行治疗计划的逆向设计，即根据靶区对剂量的需要和要求，决定入射线束的强度。 ??? 2.2.2? 乳腺调强放疗的具体应用及临床要求? 调强放疗的主要步骤：（1）固定及CT模拟机扫描：患者仰卧位躺于乳腺癌放疗特制托架上，保持患侧上肢外展90°上举的治疗体位。大孔径ＣＴ模拟机平静呼吸下行ＣＴ扫描，扫描范围包括整个乳腺并在上下界至少外放３cm，以包括全部邻近的正常组织器官如肺、心脏、肝脏、对侧乳腺