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医学论文-从肺脾肾论治膀胱咳 【摘要】? 膀胱咳病名最早见于《内经》，相当于现代医学的压力性尿失禁。西医目前对该病尚无特殊有效的治疗方法，但是中医对此病采取辨病辨证论治，能取得良好的疗效。本文从肺脾肾三脏论述膀胱咳的病因病机和治疗。 【关键词】? 膀胱咳；肺；脾；肾；辨证论治 膀胱咳是一种伴随咳嗽而小便失禁的疾病。即如《素问·咳论》所说：“肾咳不已，膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”本病在临床上不为少见，患者多为中老年女性。西医认为本病属压力性尿失禁，亦称张力性尿失禁，即咳嗽使腹压增大，压迫膀胱，出现小便失禁。多见于中老年女性的原因是由于女性盆底肌肉松弛（因分娩、绝经后雌激素水平改变等因素导致），尿道外括约肌收缩力降低，尿道阻力减小，导致小便失禁。其特点是正常状态下无小便失禁，而腹压突然增高时尿液自动流出。目前西医尚无特殊有效的治疗方法，多为加强功能锻炼，如做肛门及会阴部收缩放松动作和在排尿时有意识中断排尿，以及雌激素替代疗法，效果不甚理想。但中医对此病采取辨病辨证论治，整体调整脏腑功能，能取得良好的临床疗效。以下从肺脾肾三脏论述其病因病机和辨证治疗，并从文献中选择3例验案进行验证。 ??? 1? 从肺论治膀胱咳 ??? 1.1? 病因病机? 《素问·经脉别论》上说：“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”李梴《医学入门》谓“肺为五脏华盖，内通膀胱……”［1］，可见，肺对水液代谢和膀胱主小便的功能有制约调节作用，无论外感、内伤伤及肺，致使肺气亏虚，其制约调节的作用失常，则会出现咳嗽或者咳而遗尿。《素问·咳论》：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”因肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺朝百脉，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，肺气上逆而咳。病久迁延失治，肺气耗损，邪更易侵，肺气不足，上虚不能制下，咳嗽时肺气上逆，气虚之体在呛咳之时，下焦之气从上焦而暂脱，致使在下的膀胱气机失约，造成小便失禁。即《景岳全书》中所说：“气脱于上而下焦不约而遗失不觉者［2］。《类证治裁》：“大抵遗溺失禁，由肺肾膀胱气虚” ［3］。邪之所凑，其气必虚，肺气虚弱，卫外不固，外邪更易乘虚而入，肺脏愈虚，则易诱发或者加重咳而遗溺。 ??? 1.2? 治则? 张景岳说：“凡治小便不禁者……固涩之剂不过固其门户，业亦治标之意，而非塞源之道也，盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气失权，则肾水终不能摄，故治水必须治气，治肾者必须治肺［2］。”肺居五脏至高之地，号称“华盖”。因此，他脏之邪较难传经于肺。古人云：“至高之地，唯风能到。”《内经》谓：“风为百病之长。”又谓：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”故风邪最易乘虚伤人。人身肺主皮毛，司腠理开阖，偶或摄身不慎，服食失宜，抑或肺气稍虚，不能卫外而为固，即难免遭受风邪侵袭，而成伤风咳嗽之证。人常常视此为微疾，每每失治误治，酿成重病。古谚云“伤风不治便成痨”即是此理。一般外感失治误治，邪从表入里，伤及肺脏，病程日久，初成膀胱咳。多应以益气治表为主，固涩及通利为辅。《医宗必读 ·咳嗽》指出：“大抵治表者，药不宜静，静则留???不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也 ［4］。”但用药动静并不是绝对的，又必须随患者的具体情况而言，故又说：“然治表者虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，恐肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。”要随所见病证具体治疗。 ??? 1.3? 病案举例? 患者，女，56岁，2002年1月20日初诊。患者于2001年3月起咳嗽、咯痰，西医诊断为支气管炎。经输液治疗咳嗽减轻，但仍有发作，后又发展为弥漫性肺间质纤维化，症状从单纯咳嗽、咯痰发展为只要咳嗽、打喷嚏、甚至打哈欠时小便不能自控，遗尿，浑身乏力，气短，有时自汗。要求中医治疗。现症：咳嗽仍作，伴有胸闷自汗，口不渴，咳则遗尿，舌淡苔白，脉浮缓。证属肺气亏虚。治以补肺益气，收涩止尿。处方：生黄芪30 g，党参30 g，白术10 g，生甘草10 g，陈皮10 g，五倍子10 g，益智仁10 g，五味子10 g，细辛6 g，桂枝10 g，白芍20 g，生地黄10 g，茯苓20 g，枳壳10 g，共服7剂。1月27日复诊，咳嗽减轻，汗止，但仍遗尿，大便次数多，余症如前。以上方去黄芩、生地黄，加炙百合20 g、炙麻黄10 g。2月5日三诊，症状减轻，遗尿次数明显减少，继用上方治疗，1个月后痊愈［5］。按：故本病证属肺气亏虚，治以温肺益气，从而达到收涩止尿的作用。方中生黄芪、党参、白术、生甘草、茯苓、陈皮健脾益气；五倍子、益智仁收涩止尿；细辛、桂枝去除表证。组方选药攻补兼