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2010版病历书写规范 住院病历排列顺序： 体温单——长期医嘱单——临时医嘱单——入院记录——病程记录（首次病程记录，日常病程记录）——常规医疗同意书——一般患者护理记录（首页，续页）——检验报告单——其他检查报告单（B超）——医院感染调查表——出院记录——病历首页 出院病历排列顺序： 病历首页——出院记录——入院记录——病程记录（首次病程记录，日常病程记录）——常规医疗同意书——一般患者护理记录（首页，续页）——检验报告单——其他检查报告单（B超）——长期医嘱单——临时医嘱单——体温单——医院感染发生率调查表 病历书写的基本要求： 病历书写时应当使用蓝黑墨水； 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号； 病历中各项记录必须按规定格式认真书写，内容客观、真实、准确、及时、完整，不得删划、贴补。书写过程中出现错字，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，并签全名，并保证原记录清晰可辨。不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹； 住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成； 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料； 病历记录有完整日期，24小时制记录； 各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“∕”，每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码； 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 体温单书写内容及要求： 体温单中住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日； 40o—42℃之间所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等的时间，用中文大写数字书写××时××分，如果时间与体温单上不相等时，填写在临近测得时间栏内； T、P、R的填写： 物理降温如水温或乙醇擦浴、大动脉冰敷30分钟后测体温，以红“○”表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦与物理降温前体温相连； 一般新入院患者测体温bid，连测三天，体温正常改为qd，直至出院，发热体温37.5℃以上者体温qid，38.5℃以上测体温q4h，正常体温3天后可改为qd；儿科患者测T、P、Rqid，（新入院患者连测三天），三岁以下者免测P、R； 如P与T重叠，则先画T，再将P用红圈画于其外； 脉搏短绌时，在脉率与心率曲线之间用红笔填上直线； 4.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数，出入液量、 血压、体重、药物过敏名称等，项目栏已注明计量单位名称的只需填写字，不必写单位； 5.新入院患者的首次血压、体重应常规记录在体温单相应栏内，住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示； 6.药物过敏栏，填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。 医嘱单： 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟； 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红墨水笔标注“取消”字样并签名； 书写要求： 每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格； 若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“＂”标记； 医嘱及执行治疗时间的写法以24小时计，上午7时写7:00，下午7时则写19:00，午夜12时以后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05； 重整医嘱。在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线上面用红笔写上“重整医嘱”四个字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期顺序排列，抄录在新的医嘱单上，并写上重整医嘱日期及抄写、核对者签名； 各种药物过敏试验，如青霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示，阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，阴性结果用蓝黑墨水笔记为“（—）”。 病程记录： 首次病程记录： 书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成； 首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置标明“首次病程记录”； 首次病程记录的内容包括摘要记录病例特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及施行的诊疗措施； 日常病程记录： 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录； 书写日常病程记录时，首先标注记录日期和时间，另起一行记录具体内容； 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者或