病史采集——腹泻与便秘.docVIP

第二章　病史采集－－腹泻与便秘? ?腹　泻 　　临床表现　　1.起病和病程?　　急性腹泻：多为感染或?食物中毒所?致。　　慢性腹泻：病程超过2?个月，多为慢性感?染、非特异性炎?症、吸收不良、肠道肿瘤或?神经功能紊?乱等所致。　　2.腹泻次数与?粪便性质　　细菌感染——粘液血便或?脓血便；　　阿米巴痢疾?——暗红色果酱?样便；　　慢性痢疾，炎症性肠病?，结、直肠癌——稀便，亦可带粘液?、脓血；　　严重感染性?肠病——粪便奇臭，粘附；　　肠易激综合?征——带大量粘液?，无病理成分?。　　3.腹泻与腹痛?的关系　　小肠疾病——腹痛常在脐?周，便后腹痛不?缓解；　　结肠疾病——腹痛常在下?腹部，便后疼痛常?可缓解。　　　　伴随症状　　1.伴发热　　2.伴里急后重?　　3.伴明显消瘦?　　4.伴腹部肿块?　　5.伴重度失水?：霍乱、细菌性食物?中毒等　　6.伴关节疼痛?、肿胀：多见于Cr?ohn病、UC、SLE等。　　　　问诊要点　　（一）现病史　　1.起病急缓，病程长短。　　2.诱因，如有无不洁?饮食、大量脂肪餐?史，有无精神紧?张，焦虑等。腹泻的次数?，大便的性状?、臭味、量等。　　3.伴随症状：如是否有发?热，腹痛，里急后重，脱水，腹部肿块，营养不良，水肿等。　　4.诊疗经过：是否行肛门?检查，直肠指诊，结肠镜检查?。　　5.一般情况。　　（二）其他病史　　1.既往史：有无消化系?统疾病史，有无过敏史?。　　2.个人史：有无疫区、疫水接触史?。　　3.月经婚育史?。　　4.家族史。　　　　例　题　　简要病史：男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年?余，门诊入院。　　（一）现病史　　1.起病时有无?病因可寻，每次发作有?无诱因可寻?。腹泻发作的?频率，程度，发作期间腹?泻的次数，大便的性状?、臭味、量。发作间期大?便的特点及?排便的特点?。有无乏力、苍白等慢性?贫血表现。　　2.伴随症状：有无腹痛、发热、里急后重，腹胀，腹部肿块，口腔溃疡，结节性红斑?，关节痛等。　　3.诊疗经过：是否行结肠?镜检查。　　4.一般情况。　　（二）其他病史　　1.既往史：有无细菌性?痢疾、阿米巴痢疾?、肠结核病史?。有无胃肠道?手术史。有无药物过?敏史。　　2.个人史：有无疫区、疫水接触史?。　　3.婚育史。　　4.家族史。 便　秘 　　临床表现　　急性便秘：多由肠梗阻?引起，常有腹痛，腹胀，恶心，呕吐。　　慢性便秘：多无特殊表?现。排出粪便坚?硬如羊粪，排便时可有?左腹部或下?腹部痉挛性?痛与下坠感?。　　　　伴随症状　　1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛：提示肠梗阻?；　　2.伴腹部肿块?；　　3.腹泻与便秘?交替：肠结核，肠易激综合?征等。　　　　问诊要点　　（一）现病史　　1.起病及病程?。　　2.是否有病因?或诱因可寻?，如是否有精?神紧张，工作压力，饮食及生活?习惯改变等?。便秘为持续?性抑或间歇?发作，是否与腹泻?交替出现。大便的频度?，排便量，大便的性状?，排便是否费?力。　　3.伴随症状：如是否有腹?痛，腹胀，恶心，呕吐，是否有腹部?肿块，便血，贫血等。　　4.诊疗过程，是否行结肠?镜检查，是否长期服?用泻剂，药物名称，剂量，时间，效果如何。　　5.一般情况。　　（二）其他病史　　1.既往史：有无代谢病?，内分泌系统?疾病等，有无服用镇?痛剂，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药?物及钙通道?阻滞剂等使?用情况。有无药物过?敏史。　　2.个人史　　3.月经婚育史?　　4.家族史