化妆品销售证明书-东莞市食品药品监督管理局.doc

受理号： 《化妆品销售证明书》申请表 申请企业名称： 　　　　 　　 申请企业地址： 　　　　 　　 产 品 名 称 ： 　　　　 　　 卫生许可证号： 　　　　　　 国产特殊用途化妆品批准文号： 　　 东莞市食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。 2、报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并在“所附资料”栏对应项目方格内划“√”， 一式一份，标明顺序号，逐页加盖公章，装订成册。 3、表中许可证号、许可项目、生产企业名称、地址，系指广东省食品药品监督管理局发放的《化妆品生产企业卫生许可证》上的内容。 4、申请企业及申报产品的情况要写明近两年内日常监督检查情况，以及有无因违法违规受到食品药品监管部门的行政处罚。 5、如有在本申请表所列之外的特殊情况，请在“其它需要说明的问题”栏写明具体情况，并列出所附文件目录。 产品名称 中文： 英文： 规格型号 中文： 英文： 许可证 情况 许可证号： 许可项目： 销往国家 生产企业 名称 中文： 英文： 地址 中文： 英文： 电话 邮编 传真 联系人 申请企业及申报产品的情况 所附资料 序号 材料名称 是否 提交 1 申请企业的《化妆品生产企业卫生许可证》或《国产特殊用途化妆品卫生许可批件》复印件 2 营业执照复印件 3 申报产品的配方 4 申报产品的标签说明书 5 经认定的化妆品检验机构出具的申报产品卫生质量检测报告书（一年内最近期的，按《化妆品卫生规范》(2007年版)检验）复印件 6 完整产品样品1件 7 其他材料： 其他需要说明的问题 材料真实性保证声明 本申请表中所填写内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿承担由此产生的法律责任以及一切后果。 申请企业（盖章） 法定代表人（签字） 　　　　 年 月 日 1