园林工程安全监督备案申报表-南京市绿化园林局.doc

监督备案号： 项目编码： 园林工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位： （盖章） 申报日期： 南京市园林工程安全质量监督站监制 申报说明 1、建设单位登录“e路园林”监管系统（）按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：园林工程、古建筑修缮工程和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件和宁园工字〔2014〕24号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《园林工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。 1-1 园林工程安全监督备案申请书 南京市园林工程安全质量监督站 ： 今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》 序号 申报资料 证书（合同）号 1 施工现场安全管理体系（网络）及安全措施 2 工程项目安全生产事故应急救援预案 3 工伤保险缴纳凭证 4 安全文明施工措施费支付计划或凭证 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 工程分类 园林工程 □绿化工程 □园路、广场地面铺装 □园林小品 □假山、叠石、置石 □园林理水 □园林安装 □园桥 □其他 古建筑修缮工程 地基基础 □天然地基 □条基 □整板基础 □独立地基 □箱型基础 结构类型 □框架 □砌体 □木结构 □砖木 □其他： 层 次 层 建筑面积 ㎡ 设 单 位 名 称 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 身份证号码 联系电话 勘 察 单 位 名 称 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 设 计 单 位 名 称 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 监 理 单 位 名 称 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构代码证 项目 总监 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 总监 代表 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 监 理 工 程师 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 施 工 单 位 施 工 单 位 名 称 安全生产许可证编号 组织机构代码证 资质证书号 资质等级 法人或委托负责人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目经理 姓 名 身份证号码 执业资格证书号 执业资格等级 安全考核证号 联系电话 项目技术负责人 职称证书编号 安 全 员 姓 名 身份证号码 安全考核证号 联系电话 姓 名 身份证号码 安全考