2010人伤工作安排.ppt

让我们一起努力！ Company Logo L o g o L o g o Company Logo 2010年人伤工作安排 客户服务中心 医务核赔处 / / 大 纲 切实提高认识，重视人伤管控。 1 实施对人伤案件的过程管控 2 严格人伤案件的时效要求 3 加强队伍建设，提高专业技能。 4 实施片区集中管理 5 加强信息化管理 6 / 一、切实提高认识，重视人伤管控。 1.各机构客户服务负责同志必须提高对 人伤工作的认识。截止到2009年年底， 人伤给付已经占到了总给付金额的37%。 2.公司经营要想出效益，赔付率要想得到有 效地控制，人伤案件的风险管理必须高度重 视，否则，一切都是空谈。 3.机构应充分调动查勘、重案、法务等一切 相关条线资源，协助人伤案件的过程化处理， 共同完成人伤案件理赔的风险管控。 / 一、切实提高认识，重视人伤管控。 2010年，人伤核赔工作的目标是 管理出效益 人伤核赔工作的核心工作是 人伤核赔的 全过程管控 / 二、实施对人伤案件的过程管控 重点赔偿项目 精细化管理 医疗费 残疾赔偿金 精神损失费 误工费 死亡赔偿 / （一）医疗费用的管控 1 要求必须是符合社保报销畴。 2 要求必须是合理医疗用药范畴。 3 要求及时结束治疗，避免医疗费用的扩大。 / 1、要求必须是符合社保报销范畴。 （1）各机构必须拿到社保报销用药目录。 （2）医务审核时必须拿到伤者住院的费用清单或门诊的用药明细。 A、上当地社保网站下载，并及时更新。 B、与当地社保保持联系，购买社保的3个目录书及光盘。 C、与当地保险行业协会保持联系，从行业协会获得3个目录 及及时更新。 A、对住院伤者进行人伤查勘，填写《车险人伤理赔现场查勘记录 表》的同时，获取客户的病历调阅《授权书》、身份证复印件、 病案号。 B 、对门诊病人告之必须提供打印的费用明细。 C 、告之客户必须让伤者提供A、B要求的材料，我公司才会给予 赔付相应费用，要求客户配合我公司工作，明确告之伤者以上 事宜，否则，损失由客户自己承担。 / 2、要求必须是合理医疗用药范畴。 （1）与本次事故无直接关系的检查、治疗、用药我公司不负责。 （2）治疗方案必须合理。 （3）有无过度检查、过度治疗情况。 A、医务核赔人员审阅病历有无治疗既往疾病、搭车用药等情况。 B、医务核赔人员审阅治疗方案是否与《道路交通事故受伤人员 临床诊疗指南》一致。 C、医务查勘时告之伤者和医院我公司理赔相关要求，免除后期 纠纷。 / 3、要求及时结束治疗，避免医疗费用的扩大。 （1）及时与医院进行沟通，伤者治疗基本结束后及时出院，避免拖延 住院 时间，人为扩大医疗费用支出的行为。 （2）积极为伤者提供理赔服务，并在适当时机催促伤者尽快进行理赔，可以有效地避免医疗费用的扩大，获得客户好评并提高结案率。 （3）积极与医院联系或通过行业协会与医院协议，争取取得医院的支持和配合。 / （二）残疾赔偿金的管控 1 要求残疾前医务核赔人员必须审阅伤者住院病历，初步判定残疾情况。 2 要求残疾鉴定前必须联系主治医师，了解伤者是否遗留残疾，残疾具体情况，并做出初步残疾标准的判断。 3 要求残疾鉴定前必须联系伤者，并陪同进行残疾鉴定。 4 要求残疾鉴定前必须进行伤者户籍情况的复勘。落实残疾赔偿套用标准。 / （三）死亡赔偿金和抚养费 1、 死亡赔偿金如使用城镇标准的，必须调查核实死者户籍。 死亡赔偿金 和抚养费 2 、 抚养费的给付必须严格审核给付条件。所有被抚养人情况必须通过查勘落实。 （三）死亡赔偿金和抚养费 1、 死亡赔偿金如 使用城镇标准的， 必须调查核实死者户籍。 2 、 抚养费的给付必须严格审核给付条件。所有被抚养人情况必须通过查勘落实。 / （四）精神损失补偿金的给付 1 原则上已经给付残疾赔偿金的案件不应该再给付精神损失补偿金。 2 机构必须收集及掌握及上报当地法院审理道路交通事故损害赔偿案件精神损失补偿金的内部规定。 3 可能存在精神损失补偿金的案件应尽早主动处理，通过与客户协商的方式来减少精神损失补偿金的给付甚至拒绝精神损失补偿金的给付。 / （五）误工费 1、要求病休日期合理。 2、必须在第一时间到医院进行查勘，填写《车险人伤理赔现场 查勘记录表》；并迅速完成对伤者、护理人员的工作收入的调 查核实。 3、对伤后没有减少收入的不予以误工补助。 A、提前查对《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 B、与主治医师作好沟通，避免医师随意出具不合理的病休证明。 / 三、严格人伤案件的时