药剂科质检项目总编.doc

医院药事管理 1、医院落实药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施，对医务人员有法规和技术规范培训。有各项制度，实施细则、有培训计划和培训考核记录。医院药事管理工作和临床用药中无违法或严重违规行为。 2、定期检查各项药事管理制度、实施细则执行和落实情况。 3、医院对药事管理、药物使用情况每年至少一次检查与评估。 4、有药品质量和药物使用评价报告，有持续改进措施。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行专项点评，有分析报告和改进措施。 5、抽查相关人员，对《药品管理法》、《处方管理办法》以及《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规知晓度＞90%。 6、医院药事管理组织会议至少2次/每年，出席人数≥总人数的3/4。会议记录完整。 7、有药品遴选制度和落实措施；有本医院“药品处方集”和“基本药物供应目录”，遵循“一品两规”，调整、更新符合规定，有记录。凡调整药品生产企业或供药商和临时申请购入药品有相应的管理制度和审批流程。 8、定期讨论本院药物使用情况和临床用药问题，对药品临床应用管理，如抗菌药物的分级管理、超说明书用药等进行管理，有管理制度。定期检查药事管理与药物治疗学委员会履行工作职责情况。 9、药事管理组织讨论本院临床用药问题及合理用药的会议每年不少于4次，会议提出改进措施，有会议记录。 10、医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”每年调整一次，有记录。 11、医院“基本用药供应目录”品规数（医院自制制剂除外）西药1000，中成药150品规数,“基本用药供应目录”外药品的采购不超过本院药品总品规数的2%。 12、有符合规定的抗菌药物、血液制剂、生物制剂及高危药品等使用及管理办法，对临床用药有具体评价方法、有改进措施和干预办法。 13、按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制定，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 14、每月对门诊处方（用药医嘱）进行点评，定期进行通报和超常预警。 15、随机抽查100张门急诊处方和30份出院病历。 16、定期发布处方评价指标与评价结果，并与本地区的平均值相比较，评估本院用药水平，执行有效奖惩规定。对不合理处方进行干预。有记录。 17、处方点评和超常预警工作纳入医院质量考核目标，促进医疗质量持续改进。 18、主管职能部门每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50张处方、医嘱，有反馈医师个人与改进成效评价记录。 19、重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例，有反馈科室与改进成效评价记录，建立药品不良反应与药害事件监测报告管理制度。 药剂科 1、无非药学专业人员从事药学专业技术工作或担任药学部门负责人。 2、医院药学部门负责人应具有药学专业或临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，是医院药学学科带头人。 3、药学专业技术人员编制符合卫生部公布的《综合医院组织编制原则（试行）》规定，药学专业技术人员占全院卫生技术人员≧8% 4、大学本科毕业以上学历人员占药学专业人员总数≥15%，人才梯队结构基本合理，副高以上药学专业技术职称人员占5%以上。 5、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，取得规定数量学分。 6、能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 7、对药品管理工作，有统一管理制度与流程。 8、二级医院本科及以上学历比≥20%，高级职称任职资格≥6% 9、教学师资和科研人才梯队合理；有临床药师人才培养和梯队建设计划；教学、研究工作结合临床，每年至少有2项局级以上研究课题，有检查、有总结。 10、有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。 11、有药师以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。处方（含用药医嘱）调剂，按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定执行。 12、药品使用应先拆先用，效期近的先用的原则。需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，并维持适当的温度，要有温度记录。应尽量避免药品分装，若有进行药品分装，则分装药品应有操作规程，有适当的容器，外包装应有药品名称、计量及原包装的批号、效期和分装日期。 13、门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；配合急诊应有24小时的药学调剂服务。 14、调剂作业应有足够的空间与照明，以减少发生调剂错误的可能性。 15、对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量配发。对病房（区）不需要使用的药品定期办理退药，按照有关规定对退药进行有效管理，确保质量并有记录。设置中药房与中药煎药室，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构煎药室管理规范》等法规要求 16、对不规范处方、