药物性溶血.ppt

P377730药历讨论 病史介绍 55岁男性，2010-12-12饮用溪黄草茶后出现腹胀、腹痛，全身不适伴畏寒、发热（38℃），无呕吐、腹泻，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛，当晚3点至澳门镜湖医院就诊，次日出现无尿、呼吸困难、血压低（92/60mmHg），四肢湿冷，入住ICU，查SCr 531umol/L，AST 1464U/L，诊断：重症感染并急性肾功能衰竭，肝功能损害，给予“美罗培南”抗感染，CRRT治疗，间断无创通气支持治疗，腹痛、腹涨稍缓解，仍有发热，间断有咳嗽。2010-12-15 15:00病人出现嗜睡，无昏迷、呕吐，无抽搐，无头痛，检查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，给予“尼莫地平”治疗，神志逐渐转清，镜湖医院出院诊断“严重感染，感染性休克并多器官功能障碍，急性肾功能衰竭、急性肺损伤、急性肝功能损害；肝素相关血小板减少？蛛网膜下腔出血；高血压”。 病史介绍 2010-12-19门诊以“发热查因”收入我院ICU，入院体检：T：38.5℃，P：84次/分，R：19次/分，Bp：130/90mmHg，Wt 60kg，H：165cm，神清，呼吸顺，对答切题。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双上肢、左腹股沟、左胁部可见皮下瘀点，色暗，压之无褪色。全身浅表淋巴结无肿大。留置右颈内静脉导管1条。双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4～5次/分。四肢肌力、肌张力正常。留置右侧股静脉透析管1条。12-27皮疹消失，12-28小便逐渐增加，目前1700ml。 诊断 斑疹伤寒 感染性休克并多器官功能障碍 实验室检查 检查结果 澳门镜湖医院： 2010-12-13血常规WBC12.4*10E9/L、N% 0.889； 肾功：Cr565umol/L； 肝功：AST 1464U/L、ALT 365U/L、TBIL 50.8umol/L。 2010-12-15头颅CT：蛛网膜下腔出血（右侧环池、桥前池、右侧桥脑小脑池、右侧小脑幕区），小量出血破入双侧侧脑室及第四脑室；DSA检查：出血相关区域未见血管病变。 胃镜示消化道出血。 检查结果 胸部平片： 12-20 双下肺中度积液； 1-6 肺部感染，双肺少量渗出。 CT： 12-20右蛛网膜下腔出血； 12-30蛛网膜下腔出血消失。 B超： 左房左室轻度扩大，轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流； 双肾皮质回声增强；双肾动脉阻力指数增高。 检查结果 肾穿刺病理 1.免疫荧光：IgA（-）、IgG（-），IgM（+）、C1q（-），C3（-），Fib（-）。 2.光镜检查：肾穿刺组织见28个肾小球，3个缺血性硬化。系膜细胞和内皮细胞无明显增厚；毛细血管基底膜无明显增厚，血管腔内微血栓不明显。肾小管上皮广泛空泡变性，管腔内可见蛋白管型和颗粒管型。肾间质灶性淋巴细胞、浆细胞浸润。小动脉管壁增厚。刚果红（-），氧化刚果红（-）。 病理诊断：符合急性肾小管坏死。 透析 镜湖医院： 12-12~12-15 CRRT; 12-16~12-18 HD。 我院： 12-19~12-25 CRRT， 12-27开始改为HD。 药物治疗 讨论问题 该患者溶血的原因? 斑疹伤寒简介 斑疹伤寒—分类 流行性斑疹伤寒-普氏立克次体 地方性斑疹伤寒-莫氏立克次体 恙虫病-恙虫东方体 流行性斑疹伤寒—发病机制 普氏立克次体侵入人体后，主要在小血管和毛细血管内皮细胞内繁殖，引起血管病变，并播散至邻近内皮细胞，产生小的感染灶；进入血流播散至远处的小动脉和小静脉及内脏内皮细胞。 病原体直接引起的血管病变+病原体诱导的变态反应所致。 不产生外毒素，内毒素与病理过程不相称。 Brill-Zinsser病 流行性斑疹伤寒—病理解剖 基本病变--小血管炎 可遍及全身，尤其以皮肤、心、脑及脑膜、骨骼肌、肺、肾、肾上腺及睾丸明显。 非特征性改变：支气管肺炎、间质性肾炎、间质性心肌炎、间质性肝炎 流行性斑疹伤寒—临床表现 发热：起病急剧，第一周稽留热，第二周弛张热 皮疹：1周左右消退 中枢神经系统症状： 肝脾大： 心血管系统症状： 其他：呼吸道、消化道、急性肾功能衰竭 流行性斑疹伤寒—诊断标准 外斐氏反应（Weil-Felix） 变形杆菌OX19血清抗体滴度达到诊断滴度（≥1：160为诊断滴度）；或恢复期血清抗体滴度高于急性期≥4倍（不能区分普氏立克次体和莫氏立克次体） 流行性斑疹伤寒—治疗 卧床休息，提供足量水分和热能，防止并发症 病原治疗：四环素和多西环素，但需早期使用，热退后再用3-4d；氯霉素也有效；磺胺药加重病情，禁用。 对症：止痛剂、肾上腺皮质激素 药物性免疫性溶血drug-induced immune hemolytic anemia--DI