第十六章 医疗保障法律制度 卫生法律法规第2版课件.pptxVIP

第16章 医疗保障法律制度新疆伊宁卫生学校 江 虹 制作 第16章 医疗保障法律制度第一节 医疗保障制度概述第二节 我国医疗保障体系构成 第三节 基本医疗保障制度的管理与问题学习目标1.了解医疗保障制度的概念、目标和特征、意义2.掌握城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度3.熟知补充医疗保险、城乡医疗救助制度、社会福利制度4.了解我国基本医疗保障制度的管理与问题案例导学李先生，今年32岁，在广州工作，某外资企业任职部门经理，根据李先生的需求，参加了医疗保险，年缴保险费1756元。李先生投保3年后，李先生因冠状动脉搭桥术在三级医院住院，治疗时选择疗效更好的进口医疗产品，如进口支架和进口波利维，共计花费85600元，其中其中医保可报销费用30600元，医保外费用55000元。(说明1300元为当地医保起付线,三级医院报销比例为85%。)?问：1、林先生没有购买医疗保险，仅依靠医保承担实际支付是多少？ 2、林先生购买的保险属于什么类型？第一节 医疗保障制度概述一、医疗保障制度的概念、目标和特征二、医疗保障制度的意义第一节 医疗保障制度概述一、医疗保障制度的概念、目标和特征（一）医疗保障制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。（二）医疗保障制度的目标医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。第一节 医疗保障制度概述（三）医疗保障制度的特征1.医疗资源配置的非市场性2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性3.医疗保险二元结构第一节 医疗保障制度概述二、医疗保障制度的意义（一）建立医疗保障制度，关系社会和谐稳定。（二）建立医疗保障制度，关系改革发展。（三）建立医疗保障制度，关系社会文明进步。第二节 我国医疗保障体系构成 我国医疗保障体系在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主，辅以各种形式的补充医疗保险，社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。 基本医疗保险由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗构成第二节 我国医疗保障体系构成一、城镇职工基本医疗保险制度二、城镇居民基本医疗保险制度三、新型农村合作医疗制度四、补充医疗保险五、城乡医疗救助制度六、社会福利制度七、慈善事业第二节 我国医疗保障体系构成一、城镇职工基本医疗保险制度（一）覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，（二）筹资标准由用人单位和职工共同缴纳（三）统筹层次原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。第二节 我国医疗保障体系构成（四）待遇支付由统筹基金和个人账户构成个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用。第二节 我国医疗保障体系构成二、城镇居民基本医疗保险制度（一）覆盖范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括大学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。（二）筹资标准根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。第二节 我国医疗保障体系构成（三）缴费和补助以家庭缴费为主，政府给予适当补助。（四）费用支付重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出第二节 我国医疗保障体系构成三、新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第二节 我国医疗保障体系构成（一）基本原则坚持农民自愿参加、多方筹资、县办县管、以收定支、保障适度的原则。坚持以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主。第二节 我国医疗保障体系构成（二）资金来源1．筹资渠道⑴各级财政补贴；⑵参加合作医疗的农民缴纳。2．资金筹集“农民自愿参加，集体和政府多方筹资”第二节 我国医疗保障体系构成（三）基金组成 三个部分，即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金（四）报销范围 1．门诊补偿。2．住院补偿。第二节 我国医疗保障体系构成（五）报销标准原则上规定，参合农民每人每年补偿标准最高不超过6000元。第二节 我国医疗保障体系构成（六）管理1．合作医疗定点医疗机构2．报账补偿程序3．垫付制度4．监管措施 第二节 我国医疗保障体系构成（七）特殊政策1．对五保户、特困户、残疾人等特殊(弱势)群体2．对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户3．凡是参加合作医疗的孕产妇住院分娩4．特殊疾病、慢性病常年门诊治疗的第二节 我国医疗保障体系构成四、补