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亳州职业技术学院教师双师素质资格认定申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 年 月 工作部门 所学专业 毕业时间 年 月 学 历 学 位 职 称 个 人 工作简历 申报条件及 支持材料 依据双师型教师培养与认定条件提出申请，在相应的条件前划“√”，并做出相应说明。 已具备下列条件： □ ⑴有本专业实际工作的中级（或以上）技术职称（含行业特许的资格证书）； 说明：技术职称（资格证书）：_______________________________________ □ ⑵近五年中有两年以上（可累计计算）在企业第一线本专业实际工作经历，或参加教育部组织的教师专业技能培训获得合格证书，能全面指导学生专业实践实训活动； 说明：_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ □ ⑶近五年主持（或主要参与）2项应用技术研究，成果已被企业使用，效益良好； 说明：____________________________________________________________ __________________________________________________________________ □ ⑷近五年主持（或主要参与）2项校内实践教学设施建设或提升技术水平的设计安装工作，使用效果好，在省内同类院校中居先进水平 说明：____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 部 门 初评意见 部门负责人签字： （盖章） 年 月 日 学院教学工作委员会评定意见 教学工作委员会主任签字： （盖章） 年 月 日 总人数 执行委员数 评定结果 备 注 同 意 人 数 不同意人 数 弃 权人 数 注：本表一式三份，系部、教务处、组织人事处各一份。 本人同时需提供“双师素质”有关实践证明材料原件及复印件一套（一律用A4纸复印）