教案病历书写规范及管理制度.docVIP

PAGE PAGE 1 目 录 首诊医师负责制度 医师查房制度 查对制度 会诊制度 交接班制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 重危患者抢救制度 疑难病例讨论制度 十、病历书写基本规范与病历管理制度 十一、医疗事故条处理例 十二、医疗质量督导检查制度 首诊医师负责制度 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、专科和转院等工作负责到底。 门诊首诊负责制 对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。 急诊首诊负责制 ⑴一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。 ⑵重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。 ⑶如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师用首先实行必要的抢救，并通知医务部，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂“临界病员”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救；如系专科病员，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。 首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。 如需留急诊科观察时，要建立观察病历，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。在观察期间，医护人员要定时巡视病员，作好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业组医师协助诊治。 首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士送并做好交接手续。 会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。 病情涉及到两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊部主任根据病情决定。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错事故，由拒收科室和当事人承担责任。 诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 严格交接班制度。医护人员要坚持床边交接班制度，做好交接班记录。凡因擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。 病员挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向病员讲明，下次到有关科室诊治。如有诊治困难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。 医务部对全院执行首诊医师负责制度实行全程监控，发现问题及时通报处理。 凡因不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，有当事人承担责任。 医师查房制度 健全的医师查房制度不仅有利于提高查房质量、促进各级医师重视这一基础活动，而且是医疗质量的重要保证。为此，根据我院实际情况采取科主任（或主任医师、副主任医师）→住院医师两级查房，两级医师临床业务查房是医疗活动中心，由各诊疗单元住院医师负责实施。 各级医师查房内容 科主任（或主任医师、副主任医师） 解决疑难危重病例的诊治问题； 对危重、诊断未明、治疗效果不好、新入院的患者进行重点检查与讨论； 每周对分管的患者进行查房，其中1次为教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作； 决定重大手术及特殊检查、治疗； 检查下级医师病案并纠正其中错误记录； 检查医嘱执行情况，了解患者病情变化及治疗效果； 决定患者出院、转院、专科。 住院医师 上午查房 对所分管的患者进行查房； 对危重、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视； 了解患者病情变化及治疗效果； 检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见； 检查医嘱执行情况； 了解患者思想情况，检查患者饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。 下午查房 翻阅分管患者的病案，重点检查当日各项检查结果； 巡视分管的病室，重点对危重疑难待诊患者作检查； 检查当日医嘱执行情况； 根据病情对患者给予