饲料生产企业设立申请书- ++上海农委政务网++.doc

PAGE 编号： 饲料生产企业设立 申 请 书 ? ? 产品类别：配合饲料□ 浓缩饲料□ 精料补充料□ 单一饲料□ 申请企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别：设立□ 迁址□ 增项□ 其他□ 申请日期： 年 月 日 ? ? 中华人民共和国农业部 制 ? 企 业 声 明 本企业对《饲料生产企业审查办法》已充分理解。 本企业已按照《饲料生产企业设立现场审核表》自查合格，可随时接受生产条件现场审核。 本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人（负责人）签名 （公章） 年 月 日 表1 企业基本情况 企业名称 ? 生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 通讯地址及邮编 联系人 传 真 联系电话 ? 电子邮箱 法定代表人(负责人) 法定代表人(负责人)联系电话 营业执照注册号 注册地址(营业场所) 成立时间 登记机关 企业类型 组织机构代码 注册资本（万元） 固定资产 （万元） 所属法人机构 名称 ? 住所 营业执照注册号 法定代表人 登记机关 组织机构代码 联系人 传 真 联系电话 电子邮箱 主要机构设置 及人员组成 ?机构名称 人数 人员总数 其中专业技术人员 表2 产品基本情况 生产线数量（条） 生产能力合计（吨/小时） 产品类别 产品系列 品种数量 执行标准名称及代号 表3 企业主要管理、技术人员及特有工种持证人员情况 序 号 姓 名 工作岗位 职务/职称 学历 所学专业 获证书时间、种类 及编号 发证机关 身份证号码 注：“证书”指与企业有合同关系的在岗管理、技术人员的职称证书和最高学历证书，特有工种人员的职业资格证书。 表4 主要生产设备明细 生产线类型及其序号 设备 序号 设备名称 规格型号 关键技术性能 指标 数量 生产厂家 出厂 日期 使用 日期 表5 主要检验仪器设备明细 序 号 仪器设备名称 规格型号 数量 关键技术性能指标 生产厂家 出厂 日期 使用 日期 需提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 适用范围 ?1 申请情况说明 ?全部 ?2 企业营业执照复印件 ?未注册的新设立企业除外 ?3 组织机构代码证复印件 ?未注册的新设立企业除外 ?4 企业名称预先核准通知书 ?未注册的新设立企业适用 ?5 ?厂区平面布局图 ??全部 ?6 ?生产工艺流程图及工艺说明 ??全部 ?7 企业管理制度文本 ??全部 ?8 ?法定代表人和主要负责人（或拟任）身份证明及简历 ??全部 9 生产经营场所使用证明 ?全部 10 企业标准复印件 ?全部 11 委托检验协议书复印件 全部 12 有代表性的产品标签样张 全部 13 审查合格证复印件 迁址、增项 14 人员资格证书复印件 全部 饲料生产企业设立申请书填写说明 1 适用范围及要求 1.1 《饲料生产企业设立申请书》（以下简称《申请书》）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况。设立指企业首次申请《饲料生产企业审查合格证》，迁址指变更生产地址，增项包括增加生产线和增加产品类别，其他包括设备改造、生产设施发生重大改变等情况。饲料生产企业不包括饲料添加剂、添加剂预混合饲料和动物源性饲料生产企业。 1.2 本申请书由企业填写，一式三份，并提供电子版，企业上报省级饲料管理部门一份(含电子版)，承担审核工作的饲料管理部门一份，企业存档一份。 1.3 填报内容必须客观真实。 1.4 须用A4纸打印，并按申请书、文件资料的顺序装订成册。 2 封面 2.1 编号：由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写。 2.2 产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和单一饲料四个类，下同。 2.3 申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。 2.4 联系电话：填写有效的企业联系电话。 2.5 联 系 人：填写企业负责办理《饲料生产企业审查合格证》的工作人员姓名。 2.6 申请类别：根据企业情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”。 2.7 申请日